1、 1 广州市黄埔区 广州开发区创客空间 考核表 申请单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 联系传真： E-mail地址： 申报日期： 年 月 日 广州开发区科技创新局 二 一八年三月制 2 考 核 报 告 要求： 按提纲撰写，提供的数据必须真实完整，总字数在 3000以内，最好图文并茂 提纲： 1.基本情况介绍。 包括成立 运营时间、地点、产权性质，场地面积、设施设备，管理机构、管理团队等情况。 2.年度运营情况 本年度内创客空间项目基本情况，包括新引进、正在培育、离开项目的数量、行业、产值税收等情况，场地租赁情况以及管理机构取得的收入和收入结构分析等。 3.年度服务工作开展情况 （ 1）本年
2、度成功孵化案例（ 2-3个） 重点介绍提供的具体服务，帮助哪些项目 /企业解决了什么问题。 （ 2）服务资源网络建设 主要包括拥有的服务资源种类、数量以及这些资源为项目 /企业提供的服务情况。 （ 3）创业导师行动计划 主要包括创业导师队伍开展了相应 活动的情况。 4特色和品牌建设评价 （ 1）创客空间特色 运行机制和服务模式介绍、特色、亮点。简单介绍运行机制和服务模式，简单概括出特色或与众不同之处。 （ 2）亮点项目简介 空间内特色项目的介绍，包括项目名称、主营业务、产值税收情况及亮点所在。 （公章） 年 月 日 3 申请单位基本信息 单位名称 创客空间名称 法人代表 联系电话 联系人 联系
3、手机 单位地址 邮编 固 定电话 传真 创客空间考核指标 评价 指标 评价内容 指标数量 自评得分 1、 创客项目转化为企业的情况 转化为企业的项目数量（ 18分） 转化为企业注册在区内的项目质量（ 2分） 2、 创客项目转化的企业入驻本区孵化器的情况 转化企业 入驻本区孵化器的 项目数量 （ 20分） 3、 正在培育的创客项目情况 创客项目数量 （ 20分） 4、 引入天使投资的创客项目情况 引入天使投资的创客项目 数量（ 15分） 引入天使投资的创客项目比例 （ 5分） 5、 为创客项目提供的服务场地面积以及办公条件 和基本的公共设施情况 场地面积（ 2分） 创业工位数 （ 3分） 创业配
4、套硬设施（ 5 分） 4 6、 服务团队情况 团队建设情况（ 2分） 创业导师数量 （ 3分） 7、 创客服务情况 创业活动情况 （ 3分） 创客项目投资基金（ 1 分） 其他富有特色的创业服务情况（ 1分） 自评总分 单位意见： 本单位承诺所提供的申报材料真实、合法，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿意退回已资助款项。 单位法定代表人（签字或法人章）： （单位公章） 年 月 日 5 上年度创客项目转化的企业名录 序号 创客项目名称 入驻 时间段 成立企业名称 企业成日日期 注册地址 备注（是否在区内 /区孵化器内 /高企、瞪羚、小巨人等） 1 2 3 4 5 可自行增加表格，需提供创客项
5、目转化的企业出具的证明、 入驻协议、 营业执照、相关认定证书等。 6 正在培育的创客项目名录 序号 创客 项目名称 入驻 时间段 创客项目简介 创客团队 人数 项目 负责人 联系电话 1 2 3 4 5 可自行增加表格，需提供每个创客项目的创客团队简介、商务计划书、 入驻协议 等。 7 上年度引入天使投资的创客项目名录 序号 创客项目名称 引入天使投资 时间 投资额度 (万元 ) 天使投资个人 或机构名称 天使投资 联系人 天使投资 联系方式 1 2 3 4 5 可自行增加表格，需提供每个引入天使投资的创客项目的投资协议、验资报告等。 8 服务团队名册 序号 姓名 学历 专业 职务 负责管理的事项 手机 1 2 3 4 5 可自行增加表格，需提供聘用合同、学历证书等证明材料。 9 所提供的创客服务清单 序号 服务名称 服务时间 服务地点 服务 的参与人数 服务简介 服务负责人 联系电话 1 2 3 4 5 可自行增加表格。需提供活动通知或服务协议、签到表、服务或活动图片等。
