大连工业大学学生赴国（境）外交流学习申请表姓 名 性 别 出生日期政治面貌 学 院 专 业年 级 全学号 毕业年份专业排名 欠学分情况1 寸免冠近照外语水平 申报院校申报专业 学习期限电 话 Email家庭住址及电话家庭主要成员（姓名、工作单位、电话）个人简历（从大学开始，应包含学习和工作经历、奖惩情况及以往出境经历）本人在此声明，此申请表上所述内容及所提交材料均为真实无讹。申请人签名： 年 月 日学生成绩审核：教学秘书签字： 年 月 日学院副书记意见：领导签字： 年 月 日学院院长意见：领导签字（公章）： 年 月 日国际交流与合作处意见：领导签字： 年 月 日填表说明：1、申请人应根据学校发布的境外交流项目要求和有关规定，自行查询境外院校及项目的信息，在慎重考虑的基础上，提出出境交流学 习申请。2、申请人应了解有关境外院校所在地的情况，特别是生活费情况，在有切实经济保证的情况下提出申请。3、填写内容应详实、准确，字迹工整。4、 申请人有责任在出境交流期间加入相应的旅行保险、境外健康保险和境外意外伤害保险。
