1、赵九章优秀中青年科学奖申 报 表姓 名： 工作单位： 推荐单位： 申报日期： 申报领域： “赵九章优秀中青年科学奖”理事会制1一、申请人情况表姓 名 性别 民族 党派出生地 省（自治区、市） 市（县） 出生日期 年 月 日工作单位 联系电话通讯地址及邮政编码家庭住址 移动电话电子信箱毕业学校 文化程度 学 位职务、职称 专业、专长 毕业时间曾获奖励及荣誉称号情况：主要学术（技术）成就本人签名：_ 年 月 日二、工作详细内容可附页3三、申请人曾获科技奖励情况获奖时间 奖 项 名 称 奖励等级 授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：1.国务院设立的科技奖励；2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部
2、门、中国人民解放军设立的科技奖励；3.经科技部批准的社会力量设立的科技奖励。四、申请、获得专利情况表国 别 申 请 号 专 利 号 项 目 名 称4五、推荐单位意见推荐单位盖章：年 月 日5六、专家推荐意见（一）（各推荐专家独立填写，不得代填后签名）姓名 工作单位通 信地 址 联系电话专业、专长推荐专家情况 现从事的科学技术工作专家情况（用表示）中国科学院院士 中国工程院院士 研 究 员 推荐意见专家本人签字： 年 月 日 6七、专家推荐意见（二）（各推荐专家独立填写，不得代填后签名）姓名 工作单位通 信地 址 联系电话专业、专长推荐专家情况 现从事的科学技术工作专家情况（用表示）中国科学院院士 中国工程院院士 研 究 员 推荐意见专家本人签字： 年 月 日 7八、学科专家评审组意见学科专家评审组长（签字）：年 月 日九、 “赵九章优秀中青年科学奖”理事会意见“赵九章优秀中青年科学奖”理事会年 月 日+
