1、 编号： 顺德区工程技术研究开发中心验收申请书中心名称：技术领域：依托单位：批准文号：填表联系人：联系电话：填表日期：佛山市顺德区经济促进局二 一 一 年 九 月2填 表 说 明1、本自评表是为顺德区工程技术研究开发中心自验收提供基础材料而设计的，同时是区验收评估的重要依据之一，希望各中心指定专人填写，并在确认所填写内容准确无误后，按要求在本表承诺书相应位置上签字盖章，否则本表无效。2、若无特别指明，各种数据的统计截止日期为 2011 年 8 月 31 日。3、各表格中的内容如果不够地方填写或份数不够，可以加页或另行复印。4、有关指标说明：（1）目标实现程度（应综合考虑该任务所规定的内容，在数
2、量、质量、水平等方面完成情况）：A 实现指考核目标各要素规定的内容全面实现或超额实现；B 大部分实现指工作进展与考核目标各要素规定的内容虽有少许差异（20%） ，但关键内容已经实现；C 基本实现指工作进展与考核目标各要素规定的内容有一定的差异（40%） ，但不存在性质差异；D 部分实现指工作进展与考核目标各要素规定的内容之间有性质差异。（2）可测性（应综合考虑目标是否清晰和具体，是否可以准确衡量和判断其实现情况）：A 可测子目标内容详实、边界清晰，并有科学可行的测度方法；B 基本可测子目标中关键要素的描述基本清晰，有边界可循，并有基本可行的测度方法，或基本可信的推测方法；C 难测子目标的关键要
3、素不全、边界不清，或无科学可行的测度方法。联系人：黄成杰电 话：22830327 传 真：22830323e-mail:： 地 址：佛山市顺德区大良新城区德民路区政府大楼五楼区经济促进局科技发展科佛山市顺德区经济促进局2011 年 9 月3承 诺 书经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，填表单位承诺对所填写的各种数据和情况的真实性负责。中心主任（签字）： 年 月 日中心依托单位负责人（签字）： 年 月 日中心依托单位（盖章）： 年 月 日-镇（街道）经济促进局审核意见：（盖章）： 年 月 日4一、组建任务考核目标实现情况说明及自评价根据贵中心组建时的顺德区工程技术研究开发中心计划任务书 、
4、 组建顺德区工程技术研究开发中心申请书和顺德区科技计划项目合同书中明确的组建任务及目标实现情况，从五个方面加以考核，贵中心应对五个方面中各任务目标的实现程度、可测性作出自我评价，并在“事实说明”一栏中对自我评价的结果作出详细说明与解释。目标实现程度（应综合考虑该任务所规定的内容，在数量、质量、水平等方面完成情况）：A 实现、B 大部分实现、C 基本实现、D 部分实现目标可测性（应综合考虑目标是否清晰和具体，是否可以准确衡量和判断其实现情况）：A 可测、B 基本可测、C 难测1.1 工程技术研究开发能力和水平事实说明 评价子目标 目标实现情况 目标实现有差距的原因 目标实现程度目标可测性1.1-
5、1：1.1-2：1.1-3：1.1-4：请选出上述各项任务中对实现工程中心组建任务最重要的两项任务，并简要说明选择的理由：51.2 内部运行管理及自我发展能力事实说明 评价子目标 目标实现情况 目标实现有差距的原因 目标实现程度目标可测性1.2-1：1.2-2：1.2-3：1.2-4：1.2-5：请选出上述各项任务中对实现工程中心组建任务最重要的两项任务，并简要说明选择的理由：61.3 成果技术效益和对行业技术发展的影响事实说明 评价子目标 目标实现情况 目标实现有差距的原因 目标实现程度目标可测性1.2-1：1.2-2：1.2-3：1.2-4：1.2-5：请选出上述各项任务中对实现工程中心组
6、建任务最重要的两项任务，并简要说明选择的理由：71.4 培训人员和开放服务事实说明 评价子目标 目标实现情况 目标实现有差距的原因 目标实现程度目标可测性1.2-1：1.2-2：1.2-3：1.2-4：1.2-5：请选出上述各项任务中对实现工程中心组建任务最重要的两项任务，并简要说明选择的理由：81.5 组建资金到位及使用情况（单位：万元）1.5-1 资金投入来 源 预算金额 实际到位金额 有关说明(若实际到位与预算 有差距请加以说明)1、银行贷款2、部门拨款3、地方拨款4、依托单位自筹5、其它(国际捐助、社会赞助等)合 计 -1.5-2 资金支出序 号 支出项目 计划支出金额 实际支出金额
7、有关说明(若实际支出与预算 支出有差距请加以说明)12345678合 计 - -91.5-3 区财政经费使用情况区财政经费下达总额： 万元区财政经费支出总额： 万元支出科目 金额（万元） 用途说明1、设备购置及使用费其中：2、原材料费其中：3、专用业务费其中：4、其他（具体说明）其中：填表说明：原材料费：包括元件、材料、试剂、配套设备部件等。设备购置及使用费：包括专用设备购置及一般设备的使用等。专用业务费：包括工程中心建设的设计、调研、资料、技术培训、技术会议、外事、检测、外协加工费等。其中：填在支出科目中所占比例较大，需做特别说明的经费开支。101.5-4 重要设备清单(2 万元以上)添置方式（打“” ） 金额序号 仪器设备名称、 型号 数量 外部订购依托单位转移中心自制外汇（万美元）人民币（万元）添置年份1234567891011121314151617181920
