1、 安全和使用功能检验资料核查表工程名称 施工单位施工单位 监理（建设）单位序号项目 资 料 名 称份数 审查意见 审查人 核查意见 核查人1 路基砂垫层压实度检测报告 6 符合要求23路基分部1 基层、底基层压实度检验报告 4 符合要求234基层分部1 沥青检测报告 4 符合要求2 沥青混合料检测报告 4 符合要求3面层分部1 预制混凝土砌块强度报告 2 符合要求234人行道铺筑分部1 闭水试验记录 5 符合要求2排水管道 回填土压实密度试验记录 2 符合要求1 地基承载力检测报告 1 符合要求2 同条件养护试件试验记录 5 符合要求3 隐蔽工程检查验收记录 14 符合要求45道路涵洞结论（由
2、监理或建设单位填写）：对本工程安全、功能资料进行核查，基本符合要求施工单位技术负责人： 施工单位项目经理： 总监理工程师：年 月 日 年 月 日路基 分部工程观感质量检查表观察结果 质量评价序号 所 在 分 项 工 程 检查内容及标准 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 好 一 般 差1 土方路基 6.8.1-4路床应平整坚实，无无显著轮迹、返浆、波浪、起伏等现象，路堤边坡应密实、稳定、平顺 2 石方路基（路堑） 6.8.2-1-1 上边坡必须稳定，严禁有松石险石3石方路基（填石路堤） 6.8.2-2-2路床顶面应嵌缝牢固，表面均匀、平整、稳定，无推移、浮石4石方路基（填石路堤） 6.8
3、.2-2-3 边坡应稳定、平顺、无松石5 路肩 6.8.3-1 肩线应顺畅、表面平整，不积水、不阻水6 路基处理（换填土） 6.8.1-4路床应平整坚实，无无显著轮迹、返浆、波浪、起伏等现象，路堤边坡应密实、稳定、平顺 7 路基处理（换填土） 6.8.4-3-2 反压护道的宽度、高度符合设计要求8路基处理（土工材料） 6.8.4-4-3 下承层面不得有突刺、尖角9路基处理（袋装砂井） 6.8.4-5-2 砂袋下沉时不得出现扭结、断裂等现象10路基处理（ 塑 料 排 水板 ）6.8.4-6-2塑料排水板下沉时不得出现扭结、断裂等现象观感质量综合评价： 一般检查结论（由总监理工程师、建设单位项目专
4、业负责人填写）结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日注：本表应在该分部工程完工之后，进行检查验收，表中所列分项在被下一个分项掩盖之前必须进行隐蔽工程检查验收同时写表中相关内容。质量评价中一旦出现“差”的结果，必须重做。基 层 分部工程观感质量检查表观察结果 质量评价序号 所 在 分 项 工 程 检查内容及标准 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 好 一 般 差1石 灰 稳 定 土 ，石 灰 、 粉 煤 灰稳 定 砂 砾 （ 碎石 ） ， 石 灰 、 粉煤 灰 稳 定 钢 渣7.8.1-4表面应平整、坚实，无粗细骨料集中现象，无明显推移、裂缝，接茬
5、平顺，无贴皮、散料2 水 泥 稳 定 土 类 7.8.2-4表面应平整、坚实、接缝平顺，无粗细骨料集中现象，无推移、裂缝、贴皮、松散、浮料 3 级配砂砾及 级配碎石 7.8.3-4 表面应平整、坚实，无松散和粗细骨料集中现象4 级配碎石及 级配砾石 7.8.4-4 表面应平整、坚实、无推移、松散、浮石现象5沥青混合料（沥青碎石） 7.8.5-4表面应平整、坚实、接缝紧密，不应有明显轮迹，粗细料集中、推移、裂缝、脱落等现象6 沥 青 贯 入 式 基层 7.8.6-4表面应平整、坚实、石料嵌锁稳定，无明显高低差；嵌缝料沥青散布应均匀，无花白，积油，漏浇等现象，且不得污染其他构筑物观感质量综合评价：
6、 检查结论（由总监理工程师、建设单位项目专业负责人填写）结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日注：本表应在该分部工程完工之后，进行检查验收，表中所列分项在被下一个分项掩盖之前必须进行隐蔽工程检查验收同时写表中相关内容。质量评价中一旦出现“差”的结果，必须重做。面 层 分部工程观感质量检查表（沥青混合料面层子分部）观察结果 质量评价序号 所 在 分 项 工 程 检查内容及标准 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 好 一 般 差1 热拌沥青混 合料面层 8.5.1-3表面应平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；不应有明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣
7、等现象，不得污染其他构筑物。面层与路缘石、平石及其它构筑物应接顺，不得有积水现象。 2 冷拌沥青混 合料面层 8.5.2-4表面应平整、坚实、接缝紧密，不应有明显轮迹、粗细骨料集中、推挤、裂缝、脱落等现象3 透层、粘层、 封层 8.5.3-3封层油层与颗粒洒布应均匀，不应有松散、裂缝、油丁泛油、波浪、花白、漏洒、堆积、污染其他构筑物等现象 观感质量综合评价： 检查结论（由总监理工程师、建设单位项目专业负责人填写）结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日注：本表应在该分部工程完工之后，进行检查验收，表中所列分项在被下一个分项掩盖之前必须进行隐蔽工程检查验收
8、同时写表中相关内容。质量评价中一旦出现“差”的结果，必须重做。人行道 分部工程观感质量检查表观察结果 质量评价序号 所 在 分 项 工 程 检查内容及标准 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 好 一 般 差1 料石人行道 铺砌面层 13.4.1-4 盲道铺砌应正确2 13.4.2-4 盲道铺砌应正确3混凝土预制块铺砌人行道面层 13.4.2-5铺砌应稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌缝饱满，无翘边，翘角、反坡、积水现象 4沥青混合料铺筑人行道面层13.4.3-4表面应平整、密实，无裂缝、烂边、掉渣、推挤现象，接茬应平顺、烫边无枯焦现象，与构筑物衔接平顺、无反坡积水观感质量综合
9、评价： 检查结论（由总监理工程师、建设单位项目专业负责人填写）结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日注：本表应在该分部工程完工之后，进行检查验收，表中所列分项在被下一个分项掩盖之前必须进行隐蔽工程检查验收同时写表中相关内容。质量评价中一旦出现“差”的结果，必须重做。附属构筑物 分部工程观感质量检查表观察结果 质量评价序号 所 在 分 项 工 程 检查内容及标准 1 2 3 4 5 6 7 89 100好 一 般 差1 路缘石安砌 16.11.1-2路缘石应砌筑稳固、砂浆饱满、勾缝密实，外路面清洁、线条顺畅，平缘石不积水 2 16.11.2-5雨 水 口
10、 内 壁 勾 缝 应 直 顺 、 坚 实 ，无 漏 勾 、 脱 落 。 井 框 、 井 蓖 应完 整 、 配 套 ， 安 装 平 稳 、 牢 固 3雨水支管与雨水口 16.11.2-6雨 水 支 管 安 装 应 直 顺 ， 无 错 、反 坡 、 存 水 ， 管 内 清 洁 ， 接 口处 内 壁 无 砂 浆 外 露 及 破 损 现 象 。管 端 面 应 平 整 4 砌 筑 砂 浆 饱 满 度 不 应 小 于80%5砌 筑 水 沟 沟 底 应 平 整 、 无 反 坡 、凹 兜 ， 边 墙 应 平 整 、 直 顺 、 勾缝 密 实 。 与 排 水 构 筑 物 衔 接 顺 畅6排 水 沟 或 截 水沟
11、16.11.3-416.11.3-516.11.3-7 土 沟 断 面 应 符 合 设 计 要 求 ， 沟底 、 边 坡 应 坚 实 ， 无 贴 皮 、 反坡 和 积 水 现 象 。7 护坡 16.11.5-4砌 筑 线 性 顺 畅 、 表 面 平 整 、 咬砌 有 序 、 无 翘 动 。 砌 缝 均 匀 、勾 缝 密 实 。 护 坡 顶 与 坡 面 之 间缝 隙 封 堵 密 实8 隔离墩 16.11.6-3 隔 离 墩 安 装 应 牢 固 、 位 置 正 确 、线 形 美 观 ， 墩 表 面 整 洁9 隔离栅 16.11.7-3 隔 离 栅 柱 安 装 应 牢 固10 护 栏 16.11.8
12、-4 护 栏 柱 直 入 深 度 应 符 合 设 计 要 求11 16.11.8-5 护 栏 安 装 应 牢 固 、 位 置 准 确 、线 形 美 观12 声屏障 16.11.9-5砌 体 声 屏 障 应 砌 筑 牢 固 ， 咬 砌有 序 、 砌 缝 均 匀 、 勾 缝 密 实 。金 属 声 屏 障 安 装 应 牢 固13 防眩板 16.11.10-2防 眩 板 安 装 应 牢 固 、 位 置 准 确 ，遮 光 角 符 合 设 计 要 求 ， 板 面 无裂 缝 ， 涂 层 无 气 泡 、 缺 损观感质量综合评价： 检查结论（由总监理工程师、建设单位项目专业负责人填写）结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日注：本表应在该分部工程完工之后，进行检查验收，表中所列分项在被下一个分项掩盖之前必须进行隐蔽工程检查验收同时写表中相关内容。质量评价中一旦出现“差”的结果，必须重做。管道、管道附件位置、附属构筑物位置管道设备附属构筑物大口径管道（渠、廊）：管道内部、管廊内管道安装地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构管道工程回填土
