1、产后出血的处理,范渊达 医学博士,路易斯安纳大学医学博士美国妇产科学院院士加州旧金山大学临床教授加州太平洋医疗中心国际医疗部主任中国妇幼保健协会理事 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: ,孕产妇死亡,全世界 140,000/年 1/4 分钟 60-70% 由产后出血所致 3/4 发生在产后24小时内,产后出血率, 500 ml , 5.8%输血 0.5 2%输血 4 U T 0.2%,产后出血的人为原因,延误失血量估计不准确未按分级
2、流程处理不当用药没有善用非药物的 处理方式血液制品应用不恰当 太少或太晚沟通不良,导致产后出血的原因（4T）,Tone（张力）70Trauma（损伤）20Tissue（组织）10Thrombin（凝血）1,新观念?,积极处理第三产程准确测量出血量严格监测生命体征有效地应用宫缩剂合理应用Bakri 宫内止血球囊 / B-Lynch 缝合法血制品使用新观念 Vlla凝血因子的角色清晰的处理流程,如何积极处理第三产程?,胎儿出生或胎盘娩出后立即应用缩宫素（静脉或肌肉注射）适当的牵拉脐带胎儿娩出后2分钟内钳夹脐带胎盘娩出后用力按摩宫底,阴道分娩第三产程-积极处理与延迟处理相比较,积极处理第三产程组较延
3、迟处理组的产后出血发生率减少62%,失血量的测量方法,经阴道分娩产科医生负责观察胎儿娩出时流入计血袋的液体量分娩结束后计血器内总量，计算出血量护士负责分娩结束后负责称量所有纱布及血块,失血量的测量方法,剖宫产分娩产科医生负责 胎儿娩出后吸净侧兜内液体麻醉医生职责： 观察吸引器内胎儿娩出后液体量 术后记录吸引器内总量，以计算出血量护士职责 手术结束前称量所有纱布（点数后），及所 有血块,生命体征,如发现任何异常生命体征立即通告医生!呼吸心率血压尿量精神状态精神状态血氧饱和度疼痛出血量,常见宫缩剂的应用,缩宫素麦角新碱欣母沛米索前列醇,宫缩剂,催产素 (oxytocin)20 -40units /
4、 1000 ml林格液 (加速静脉注入500ml)10单位肌注通常无副作用，但过量导致水中毒药物可常温保存,宫缩剂,麦角新碱 (methylergonivine)0.2 mg肌注， 每10 分钟一次 不可多于两次可引起恶心、呕吐、血压升高不可用于患有高血压、妊娠期高血压或心脏病的产妇冷藏、避光保存,宫缩剂,欣母沛 (甲基 前列腺素 F2a)250 mcg 肌注 或子宫肌壁注射 (不可静脉注射)每15-90分钟一次 ，24小时内不可超过8次閜引起恶心、呕吐、腹泻、发热、头痛、畏寒、寒战、血压升高冷藏,宫缩剂,喜克溃 (米索)每片100 /200 mcg800 1000 mcg 每次 肛门给药可引
5、起恶心、呕吐、腹泻、发热、头痛、寒战常温保存,如药物治疗无效后 非药物处理方式的比较,方法 例数 成功率(% ) 95% 可信区间 (%)B-Lynch缝合或挤压缝扎 108 91.7 84.9 95.5动脉栓塞 193 90.7 85.7 94.0动脉结扎 501 84.6 81.2 87.5子宫止血球囊 162 84.0 77.5 88.8,Doumouchtsis SK, et al Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540-7.,成功率高 与其他方式无差异简单、快速、低廉、产房使用方便 并发症最少可以当做 首选止血测试以预测并决定是否需要其它方法,Doumou
6、chtsis SK, et al Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540-7.Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS Am J Perinatol 2007; 24: 359-64,药物治疗失败后应首先尝试宫腔止血,球囊,Cook “Bakri” 宫腔止血球囊,针对止血设计双腔管 (以利于上部引流)材料： 硅胶符合宫腔形态容量大 价格低易于掌握,宫腔止血球囊的适应症,用于前置胎盘或胎盘低置子宫下段收缩不良宫缩乏力 胎盘植入/穿透胎盘宫颈部种植产后或中期流产后出现DIC与B-lynch法相结合使用阴道侧壁撕裂伤,B-Lynch缝合,每位
7、产科医生都应知道如何操作非常迅速 ( 2 分钟)用于剖宫产后宫缩乏力效果最佳可与宫腔止血球囊联合应用,Lessons from Combat in Iraq,针对大量输血的战士(11/2003-9/2005 N=246)调查研究证明 接近于全血的输血更加有效新技术 先输红细胞 而后以 血浆:红血球:血小板=1:1:1比例输血,“全血” 利于治疗产后出血,2u 红血球后, 开始输冰冻血浆大量输血原则: 血浆/红细胞=1:16 单位红细胞 + 4 单位冰冻血浆 +1袋血小板(Stanford大学)4单位 红细胞 + 4 单位冰冻血浆 , 血小板及凝血酶原复合物 (CPMC),两阶段:复苏及治疗,复
8、苏、输血，观察临床征象治疗根据化验结果输液输血,支持是治疗的关键,维持体温纠正酸中毒,大量输血指征,每一个产科部门都应准备好与血库、麻醉科、急救室或重症监护室协调能够调动大量红细胞及凝血物质万全准备凝血物质应用指南,重组凝血因子 VII,危险、但可能挽回生命对 DIC可能有重要影响目前使用还有争议没有被 FDA认证,为什么制定产后出血处理原则?,利于科室及人员之间协作利于沟通!产后出血 常在夜间发生目前产后出血的处理工作尚未完善,产后出血的管理系统,有效的组织抢救人员正确评估出血状况正视危险、及时处理寻求帮助光线充足及时抢救 速度不可落后,低危险,无瘢痕子宫单胎妊娠既往阴道分娩不超过4次无阴道
9、出血症状无产后出血病史措施住院时血液送检如果找不到产前纪录系统 立即验血型及抗体筛查,如果抗体筛阳性 , 交叉配血，2个单位红细胞,中度危险,有剖宫产史或子宫手术史多胎妊娠多于4次阴道分娩史绒毛膜羊膜炎有产后出血病史巨大子宫肌瘤应用硫酸镁急产或滞产措施入院后立即查血型 及抗体熟悉产后出血处理原则,高危险,前置胎盘、低置胎盘或胎盘植入可能出血量已超过 1500ml血球压积 500 ml 或剖宫产出血 1000 ml c/s生命体征变化 15%, 心率 110 ，血压 85/45，血氧饱和度 95%产后持续阴道出血,护师通知产科医生、护士长及麻醉师,.产科医生寻找病因,2期持续性阴道出血 但 15
10、00 ml, 生命体征不稳定)可疑 DIC,组织全员抢救, 大量输血, 手术干预, ICU,0期(产时及产后),积极处理缩宫素 (20 u加入 1000ml液体急速静脉输入 10-15分钟内) or 10 u 肌注宫底阴道子宫按摩至少 15 秒评估失血量评估生命体征警惕心动过速 (血压变化可能出现较晚),1期 启动,主管护士报告产科医生 (值班医生及主治医生)报告护士长报告麻醉医生开始产后出血记录,1期 措施,主管护士建立静脉通道增加静脉缩宫素剂量至500ml/hr持续子宫按摩如无禁忌症，打一支麦角新碱 (也可以给欣母沛或米索)生命体征监护，包括每5分钟测一次血氧饱和度每5-15分钟统计一次总
11、失血量面罩吸氧 10 L 保持血氧饱和度 95%导尿: 留置精密测量的 Foley导尿管备红细胞2u,1期 考虑,寻找病因宫缩乏力损伤或撕裂伤胎盘滞留羊水栓塞子宫内翻凝血障碍,2期 启动,值班护士通知产科医生通知产科高危护士通知二线产科医生继续产后出血观察即时通报如决定栓塞治疗, 通知放射线栓塞治疗及二线麻醉师通知护理部主管指派专人联系血库通知家属或社工人员,2期 措施,抢救小组负责人 (产科医师)持续使用宫缩剂 (欣母沛或米索)双手按摩子宫将病人转至手术室申请红细胞2u实验室检查 (立即检验红血球/血小板, 生化功能及 凝血功能)根据临床需要输注红细胞 不等待化验结果,2期 措施,负责护士建
12、立第2大口径静脉通道每5-1分钟评价一次生命体征及失血量准备好血液加温器以备输血根据医嘱施行药物、血制品治疗及进行抽血化验,2期 措施,二线护士 (或值班护士)准备好产后出血急救器材从血库取血血库院内冰冻血浆及血小板有限 如果不够立即要求补充为病人大量出血做好备血,2期 思考,根据病因选择栓塞术及其它介入治疗方式如果是宫缩乏力或子宫下截出血:考虑使用宫腔止血球囊如损伤 (阴道、宫颈或子宫):立即修复胎盘滞留:立即清宫子宫内翻:使用麻醉及子宫松弛药物，子宫复位,2期 思考,剖宫产术中B-Lynch缝合子宫动脉结扎Cook宫腔止血球囊如发生羊水栓塞 维持血氧，血压，及血制品的补充如果出现出血量不足
13、以解释的失血原因, 极可能内是出血时 ,立即开腹探查,3期 启动,值班护士启动大量输血流程通知妇科专家通知重症护理人员呼叫二线麻醉医师呼叫手术人员如有需要随时呼叫其他工作人员呼叫医疗主管、护士长继续产后出血记录需要转诊，立即通知ICU病房,3期 措施,建立抢救领导小组并分配角色抢救小组 (产科医生+麻醉师及/或围产专家及/或 重症护理人员)申请大量输血 (4u红细胞+ 4 u血浆); 准备血小板及冰冻血浆随时备用每隔 30-60分钟复查红血球及血小板、凝血功能、血生化输红血球及血清超过8-10单位考虑使用凝血因子Vlla,3期 措施,麻醉医师监测动脉血气中心血液动力学监测放置静脉导管或动脉导管
14、升压药物支持气管插管,3期 措施,主管护士每5-10分钟报告一次生命体征及失血量尽量保持病人体温使用液体加温装置及/或 快速输液及血制品的设备下肢应用放血栓加压袜套在手术室负责联络,3期 措施,二线护士及/或麻醉师根据医嘱继续给药、给血制品、抽血化验三线护士或护士长记录血库准备足够血液制品随时备用,3期 思考,选择栓塞治疗根据病因选择介入治疗防止低温症状出现保守治疗或必要时手术选择栓塞术子宫动脉结扎髂内动脉结扎子宫切除,动脉栓塞,Success rate: 97%,Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995,Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995,3期 思考,难治性凝血功能障碍输注红细胞8-10单位及凝血因子后衡量利弊使用凝血因子Vlla,总 结,常规积极处理第三产程正确估计失血量生命体征监护持续使用促宫缩剂Bakri 宫腔止血球囊 / B-Lynch缝合血制品使用新观念凝血因子 Vlla的作用?完整的抢救流程,California Pacific Medical CenterSan Francisco, California USA,
