1、 2017 年全国优秀大学生暑期夏令营申 请 表请将此表（A4 纸正反面打印）及其它申请材料于 5 月 26 日之前寄 或 送 达 我院。基本信息姓名： 性别： 学校： 本科专业： 联系电话： 家长姓名及紧急联系电话: 您最感兴趣的二个研究方向（无机化学、分析化学、有机化学、物理化学、高分子化学与物理、化学生物学、精细化学品化学、农药学、植物病理学、农业昆虫与害虫防治、化学工程）：1、 2、 何时获得何种奖励或荣誉（本科期间）：何时参加过哪些科研工作，有何学术成果：发表的论文、出版物或原创性工作：你认为有参考价值的其他内容：你的化学及相关专业基础课成绩（填写你修过的课程或相关课程）：课程名称
2、成绩（百分制） 教材 课程名称 成绩（百分制） 教材普通化学 普通化学实验分析化学 分析化学实验仪器分析 仪器分析实验有机化学 有机化学实验无机化学 无机化学实验物理化学 物理化学实验结构化学 高分子实验生物化学高分子化学应用化学（可以添加相关课程，但不可以删除所列课程）请列出你的 2 位推荐人的相关信息：姓 名 职称或职务 所 在 单 位 联系电话 电子邮件“我保证提交的全部申请材料的真实性和准确性。如果所提交信息不真实或不准确，同意南开大学取消我的夏令营参营资格。 ”如果申请人同意如上的声明，请在此处签名：申请人签名： 日期： 年 月 日申请人 所在（院系、专业）的同年级人数为 人。该生前三年学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。院系教务部门负责人签字(公章)： 日期: 年 月 日
