1、心肺脑复苏,心肺脑复苏（Cardio pulmonary cerebral resuscitation ,CPCR)是指心脏有效搏出功能停止后，以复苏心肺脑功能为目的急救过程若不及时处理，将造成脑及全身器官，组织的不可逆性损伤而死亡。,一.病因及分类,.心源性心搏停止： 以缺血性心脏病最常见，心脏性猝死在西方国家至少80由冠心病及其并发症引起；冠心病患者25以心脏性猝死为首发临床表现，尤其AMI的早期，多发生在院前。心室肌肥大，心肌病，心力衰竭所致心脏停搏，多在疾病晚期。,2.非心源性心搏停止： 脑卒中是急诊内科疾病中引起死亡的主要死亡原因之一。其次是器官功能衰竭，电解质紊乱，过敏，急性中毒和
2、创伤等。,心脏骤停,心脏骤停(cardiac sudden arrest)是由疾病或意外的伤害性因素造成心博突然停止。由此所致死亡亦称心脏性猝死（cardiac sudden death)。常发生在院前，如处理及时，复苏成功率较高。另一类是慢性疾病的晚期，临终前都表现心脏停搏，多发生在院内，即使及时处理，其复苏成功率很低后者不属于本章讲述重点,二.病理生理,.心搏停止的电生理学类型 ，根据临终心电图的表现分以下三类：（）心室颤动：约占心脏骤停病人中的，其复苏成功率最高。心电图示室颤波。（）心室停顿：即心室收缩活动完全丧失，心电图示一条直线。是慢性疾病病的临终表现。其复苏成功率低。（）心脏电机械
3、分离：心电图示慢而不规则的电活动，但不能触发心肌有效收缩，即无脉搏听不到心音。其复苏成功率低。,二.病理生理,心博停止后器官组织代谢变化：（）常温下复苏时限心脏分肺分中枢神经系统（成人）：大脑皮质分小脑分延髓分脊髓分交感神经节分 老人，孕妇，哺乳期脑的可损性增加，胎儿和新生儿对缺氧耐受性比成人强,二.病理生理,(2)脑代谢特点a. 脑重量占自身体重的2%左右，但却接受从左心室搏出血液总量的16%以上，氧的消耗占全身消耗量的20%。b.脑细胞在心搏停止46分钟发生不可逆性损害，10分钟基本死亡。 常温下心跳停止: 3秒钟病人即感头晕秒 昏厥秒 瞳孔散大 秒 抽搐秒 呼吸停止，大小便失禁,二.病理
4、生理, 脑的持续高能量供给，几乎全靠葡萄糖提供。在心跳停止后，脑组织中储存的ATP仅供脑细胞活动35秒。 d 脑无氧代谢在常温下产生的能量仅为有氧代谢的1/12，但却产生大量丙酮酸，乳酸等酸性代谢产物，导致“脑内酸中毒”，严重抑制脑功能。,二.生理与病理,（3）急性缺氧发生后，组织有自身调节功能，通过局部产生的 一些具有血管扩张作用的代谢产物，使血液供应在体内重新分配。其中肝、肾、胃肠道、皮肤和肌肉血供明显减少，而脑、心的血液灌注代偿性地维持相对稳定。但随时间延长则局部调节作用减弱，心脑血液灌注急剧减少。,二.生理与病理,（4）缺氧酸中毒，儿茶酚胺增多对心脏的影响： 急性缺氧希氏束及浦氏系统自
5、律性增高，室颤阈降低并改变心脏去极化过程。 严重缺氧时，心肌细胞损伤，肌纤维肿胀、破裂，加之缺氧时心脏微血管严重损伤，导致心肌收缩单位减少。 缺氧持续时，心肌细胞的溶酶体膜溶解、破裂，溶酶体内水解酶释放，心肌超微结构受损，导致心肌细胞坏死。,二.生理与病理,3、CPR过程中的病理生理学 心搏停止后全身组织器官因对缺血缺氧的耐受力之差异而先后出现不同程度的损害。 心肌和肾小管细胞对不可逆缺氧损伤的耐受时限为30min，肝细胞约为12小时，肺组织耐受时间较长。,心搏停止之初，全身性反应有儿茶酚胺释放，外周血管收缩，以保证心、脑血供。无氧代谢使乳酸增多代谢性酸中毒，换气不足又引起呼吸性酸中毒，此时机
6、体对儿茶酚胺反应性减弱，导致外周血管扩张，重要脏器的血流减少，心肾肝因缺血而发生功能损害和组织，细胞坏死,二.生理与病理,CPR成功后又出现再灌注性损伤。如何减轻再灌注损伤，改善复苏后患者神经病学功能和生命质量是现代心肺复苏迫切的研究重点。 钙离子，前列腺素，氧自由基，铁离子在再灌注损伤中起重要作用。无氧缺血使钙离子内流，致细胞内钙离子增多，线粒体内堆积钙离子妨碍ATP产生，并导致细胞膜完整性破坏，生成大量血栓，加重细胞的损害。细胞缺氧后游离集团如氧自由基增加迅速，加之在铁离子催化下又产生反应力极强的氢氧自由基，更进一步加重细胞的再灌注损伤。,三、临床表现与诊断,1、心音消失2、大动脉搏动触不
7、到。3、意识突然丧失，或伴有短阵全身性抽搐，可持续数分钟。4、病人仅有临终呼吸如呼吸断续、叹息样，应判为心脏骤停。5、瞳孔散大。 要点是神经和循环系统的表现。,四、C P C R,CPCR （Cardio pulmonary cerebral resuscitation ）国际规范化心肺复苏分三个阶段：（一）基础生命支持（BLS） BLS即徒手心肺复苏，由第一目击者现场施救，包括ABC三项内容： A、判断(adjudgement)和开放气道（air way）,（一）基础生命支持（BLS）,（1）判断 意识； 判定病人有无意识 轻摇动病人肩部，高声喊叫“喂，你怎么啦？” 若无反应，立即用手指掐人
8、中穴约5秒钟。,（一）基础生命支持（BLS）,（2）呼救：“来人啊!救命啊！”,（一）基础生命支持（BLS）,（3）摆放正确体位（仰卧位） 将病人放置呈仰卧位，头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。整体转动时要注意保护颈部，一手托住颈部，另一手扶住肩部使病人平稳地转动至仰卧位。,（一）基础生命支持（BLS）,（4）畅通气道* 仰头举颏法（或仰头举颌法）：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌处，抬起下颏（颌）。,*非专业救护者,无论患者是否受伤，均使用 仰头举颌法打开患者气道。*专业就救护者,当患着无头或颈部受伤时，可使用仰头举颌法打开气道。如疑有颈部 脊髓损伤,
9、应使用双手举下颌法打开气道。,（一）基础生命支持（BLS）,（5）判断呼吸 在畅通气道之后用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸腹部。观察病人胸腹部有无起伏;感觉病人呼吸道有无气体排出，耳听病人呼吸道有无气流通过的声音，观察5秒钟，无呼吸者，立即作人工呼吸。,（一）基础生命支持（BLS）,B 人工呼吸（Breathing）（1）口对口人工呼吸 吹气频率：1220次/min 吹入气量：8001200ml按压吹气比：单人30:2,双人15：1,（一）基础生命支持（BLS）,（2）口对鼻人工呼吸 牙关紧闭，颌骨骨折，口腔外伤等患者。（3）口对口鼻人工呼吸婴幼儿。,（一）基础生命支持（BLS）,C、人工循环
10、（Circulation） 建立人工循环是指用人工的方法促进血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液从肺部血管流向心脏。再流经动脉，供给全身主要脏器。以维持生命。,（1）判断有无心跳：听心音触摸大动脉（颈动脉、股动脉）,（2）胸外心脏按压原理 胸泵机制,胸内压增高,（1）,（2）,（3）,（4）,胸内大血管及左心室内压增高,动脉壁厚腔小,静脉壁薄腔大,胸腔入口大静脉被压陷,推动血液流入胸外动脉,抗萎陷能力小,抗萎陷能力大,开放,关闭,阻止血液反流,+,静脉瓣,胸外按压,（一）基础生命支持（BLS）,胸泵机制,胸外按压放松,胸内压降至按压前,（1） 主动脉 瓣关闭,（2）静脉瓣开放后血
11、液,部分血液流入冠状动脉,心脏,（一）基础生命支持（BLS）,心泵机制 胸外按压的压力作用于心脏，使心脏内血液被排出而流向动脉。按压放松后，心脏在恢复原状时将静脉血吸回心脏。 成人以胸泵机制为主，婴幼儿胸泵和心泵机制同时主导。,（一）基础生命支持（BLS）,（3）操作注意事项 体位：仰卧位，抢救者常位于患者右侧。,（一）基础生命支持（BLS）,部位：胸骨中下1/3处。,（一）基础生命支持（BLS）,姿势：抢救者的躯干在患者胸部正上方，使双肩位于患者胸骨上方正中，绷直双臂，利用抢救者上半身的体重，肩背的肌肉力量垂直向下按压。,（一）基础生命支持（BLS）,按压与通气比例 成人为30：2 婴幼儿可
12、为15：2 在CPR最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与（吹气）有关。另有研究证实，15：2按压和通气会导致过度通气而致神经系统损伤，胸部也不能完全松弛，对复苏不利。,（一）基础生命支持（BLS）,按压深度： 成人：按压使胸骨下陷 45CM 3-15岁 3CM 婴幼儿 2CM,（一）基础生命支持（BLS）,按压频率： 成人 80100次/分 儿童 100120次/分,（一）基础生命支持（BLS）,（4）禁忌症 胸廓畸形，肋骨骨折，心包积血（液），张力性气胸等。,（一）基础生命支持（BLS）,成人BLS顺序 BLS步骤由一系列连续评估和动作组成，如图示：,无脉搏,8.检查心律,除颤心律?,
13、10.恢复CPR,5 个周期,每个周期检查1次心律,直至专业救护者接手或患者活动,是,9.除颤一次,立即CPR,5个周期,7.除颤器到达,6.按压:通气(30:2),直到AED到达/专业救护者接手/患者活动:按压频率100分次,尽可能减少干扰,否,1.无反应,2.拨打120 、启动EMS、获得AED,3.打开气道,检查呼吸,4.没有呼吸、吹气2次,使胸廓起伏,5.没有反应,检查脉搏,能确定脉搏?,5A.每56秒吹气1次,每隔2分钟检查1次脉搏,有脉搏,（一）基础生命支持（BLS）,步骤：检查患者反应（1） 启动EMS系统（2） 打开气道检查呼吸（3） 打开患者气道 非专业救护者仰头举骸法 专业
14、救护者： 无头或颈部受伤仰头举骸法 疑有颈部脊髓损伤双手推举下颌法,（一）基础生命支持（BLS）,检查患者呼吸 紧急吹气（4和5A） 脉搏检查（5） 时间不超过10秒，否则尽早开始胸外按压。 紧急吹气而不行胸外按压（仅限专业急救人员步骤5A） 有脉搏吹气频率为10-12次/分，每2分钟评价1次脉搏，时间不超过10秒。,（一）基础生命支持（BLS）,胸部按压（6） 按压通气比例为30：2，非专业急救人员可只进行单纯按压的CPR。 除颤（8、9、10） 所有BLS急救人员均应接受除颤培训。 因无外伤的SCA患者多为VF，若在发病3-5分钟内给予除颤，其生存率最高。,双人心肺复苏,（一）基础生命支持
15、（BLS）,婴幼儿心肺复苏要点1岁以内的小儿称婴儿，13岁为幼儿，其心肺复苏处理基本同成人，但以下几点与成人不同： 1.判断意识 用手拍击足跟部如能哭泣，则为有意识。 2.人工呼吸 仰头举颏畅通呼吸道时，不可过度后仰，以免气管受压，口对口鼻人工呼吸。,（一）基础生命支持（BLS）,婴幼儿心肺复苏要点 3.检查肱动脉 婴幼儿因颈部肥胖，颈动脉不易触及，可检查肱动脉，其位于上臂内侧，肘和肩之间。,（一）基础生命支持（BLS）,4.胸外按压部位及方法 两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。,5.胸外按压频率应100次/分，按压与吹气比例为15：2。,（二）进一步生命支持（ALS）,ALS是发生在院
16、内或具有抢救条件的场合进行的救治措施，包含DEF内容。D、复苏药物（drugs）的应用 （1）肾上腺素：1mg静脉推注，每3分钟1次，仍是首选。 （2）血管加压素：对难治性室颤，与肾上腺素相比，其作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于后者单独使用。但对于无脉电活动（DEA）二者未被证明有效。,（二）进一步生命支持（ALS）,（3）碱性药物： 在CPR时，没有足够的证据支持可使用碱性药物缓冲剂。 在高级生命支持（ALS）时，使用碳酸氢钠或tribonate是安全的。 对高钾血症所致的心脏骤停或威胁生命的高血钾，应用碳酸氢钠是安全的。 对三环抗抑郁药导致的心脏毒性（低血
17、压、心律失常）使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。,（二）进一步生命支持（ALS）,（4）及时处理危及生命的电解质紊乱 电解质紊乱是心血管急症中最常见的合并症，它可导致心脏功能恶化并影响心脏复苏的效果。故应尽早处理危及生命的电解质紊乱。,（二）进一步生命支持（ALS）,钾离子紊乱 血清中的钾离子浓度快速变化可能会危及生命。血清PH值可影响血清钾离子浓度，PH值下降时血钾浓度升高，故在处理钾离子紊乱时，应考虑PH值变化所产生的影响。 5mmol/L为高钾血症 6-7mmol/L为中度高钾血症 7mmol/L为严重高钾血症 7mmol/L并伴有明显心电图变化的治疗：在将血钾转移到细胞内的同时，促进血钾排出
18、。10%氯化钙5-10ml静注，大于2-5分钟。碳酸氢钠50mg静注，大于5分钟，但对肾衰者效果差。葡萄糖25g+胰岛素10u静注，10-30分钟呋塞米。血液透析。,（二）进一步生命支持（ALS）,当血钾6mmol/L,T波高尖基底狭窄； 当血钾7-8mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群渐宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合； 当血钾9-10mmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖； 进而心室颤动、蠕动。,（二）进一步生命支持（ALS）,钠代谢紊乱 Na离子145-150mmol/L为高钠血症，主因钠摄入过多和水过度丢失所致，表现为乏力、头痛和抽搐，重者甚至死亡。
19、 轻者口服补充水分，补水量由下列公式计算： 水=（血清钠离子-140）/140总水量*。 *男性为体重的50%，女性为体重的40%,（二）进一步生命支持（ALS）,钠离子下降速度为0.5-1mEq/h,第1个24h 下降不超过12mEq/h，治疗时间维持在48-72小时。 钠离子130-135mEq/L为低钠血症。主因体内水分丢失过多和钠摄入不足引起，多伴有低渗状态，称为低渗性低钠血症，但控制不良的糖尿病除外。,（二）进一步生命支持（ALS）,钠离子2.2mmol/L为高镁血症 有心血管症状的患者可用10%氯化钙，严重高镁血症则应透析治疗。轻者可用等渗生理盐水和呋塞米，可能有效，但可增加钙的排
20、泄，使高镁的症状体征更加明显。,（二）进一步生命支持（ALS）,镁离子10.5mEq/L或钙离子 4.8mEq/L称为高钙血症。 血浆总钙12-15mEq/L时，出现抑郁、乏力和思维紊乱；心血管表现为心律不齐和血压下降。 当血钙15mEq/L应积极治疗，心肺功能正常者输注生理盐水300-500ml/h，保持尿量200-300ml/h,同时监测血钾和钙。,（二）进一步生命支持（ALS）,心肾功能不全时应透析治疗。 血浆总钙8.5mEq/L或钙离子4.2mEq/L称为低钙血症，当钙离子2.5mEq/L时，患者出现低钙性抽搐，严重者出现心肌收缩功能下降和心衰。 治疗：10%葡萄糖酸钙10-20ml静
21、注，时间大于10分钟，然后再将10%的60-80ml葡萄糖酸钙+500-1000ml液体中静滴，同时监测血清钾和镁的浓度。,（5）阿托品：对恢复自主循环方面没有显示出有益。在心脏停搏前的缓慢心律时，隔23分钟静注1mg可能有效。,（二）进一步生命支持（ALS）,（二）进一步生命支持（ALS）,（6）利多卡因：在CPR中用于持续和反复发作的室颤或室性心动过速。用量：1mg/Kg静注，必要时每5min可重复注射50mg，或按24mg/min静脉滴注。,（二）进一步生命支持（ALS）,E、心电图及心电监护（Electrocrdiogram） 实时进行多功能心电监护，动脉血气分析，建立格拉斯哥昏迷量表
22、（GCS）和脑电图监护。 F、除颤 （1）有室颤心律表现者应首选除颤。无室颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR1.53min.在院前表现为室颤（Fibrillation）或无脉室速者，在急救人员到达前，第一目击者做CPR可能有益。,（二）进一步生命支持（ALS）,（2）自动体外除颤（AED）： 在院前急救AED流程中，1min内使用第一次的成功率可达94%。 推荐在院内使用AED，特别是有除颤心律的特征时。 双向波除颤安全有效，研究表明双向波比单向波更有效。所用的能量低（200j）. （3）基本生命支持（BLS）的除颤问题。 强调只除颤1次，立即行CPR，因为连续除颤浪费时间，导致胸外有效按压中
23、断。,（二）进一步生命支持（ALS）,（4）胸前捶击 胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。在19项研究中，有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%，5项显示无效者占41%，引起恶化者占10%。 现场无除颤仪时，胸前捶击可以推荐为有室颤、室速心律表现时的急救措施。,（二）进一步生命支持（ALS）,（5）除颤时的注意事项：电极放置部位要正确，电极与胸壁接触电阻要小和电能选择要适当。 1、部位：胸骨柄电极置于右锁骨下的锁骨中线上，心尖电极置于左肋弓上方的腋前线至腋中线之间，女性避开乳房组织，紧贴于心尖搏动外侧或偏下方的胸壁上。 2、能量选择 1min 内进行3次电击为一组的传统方法（200J、300
24、J、360J）。 一次电击为360J。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,G:对病因和复苏后机体情况的评估和判断(gauge): 心肺复苏成功后应立即对心搏停止的病因和复苏后机体各器官系统的功能状态进行判断和评估。如保持心电稳定防止再停搏，维持血液动力学在安全范围，监测再灌注损伤的临床指标对复苏后的生存率和神经病学功能恢复具有重要意义。复苏后出现反常性高碳酸血症，因蓄积在肺前血管床和组织的CO2及时运送到肺部，呼出气体的CO2应明显增加，即CO2超射，使心搏停止造成的酸中毒得以缓解。因此，对动脉血气分析和呼出气体的CO2监测（ ETCO2 ）十分必要。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI
25、,H、恢复脑功能和精神意识的（human mentation）处理 心肺复苏后恢复神经病学功能的处理过程称为脑复苏。 心搏停止造成的脑损害发生后，脑自身调节功能丧失，此时脑灌注取决于动脉血压与颅内压的压力阶差。即脑灌注压=动脉血压颅内压。心搏停止早期部分神经元处于一种危险但仍有可能存活的状态，如能及时处理，脑功能有望部分或完全恢复。CPR成功后脑代谢供需关系平衡的调整，维持和神经病学功能的恢复成为PLS的主要目的。 Glasgow昏迷计分表是反映意识障碍的定量指标：满分15分，最差3分为深度昏迷，低于8分为昏迷。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,I、危重病抢救监护室（ICU）内的处理：主
26、要包括脑复苏，恢复内环境的稳定状态和消除并发症。（1）脑复苏的治疗原则： 维持动脉血压； 降低颅内高压； 避免或减轻使脑代谢需求增加的因素； 减轻脑组织的再灌注损伤。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,（2）脑水肿的治疗： 甘露醇：脱水利尿，疏通微循环，清除氧自由基等作用。 单次剂量为0.251.0g/Kg 利尿剂：排水并抑制钠离子进入损伤的脑皮质与脑脊液，减缓组织水肿程度和降低脑脊液的形成速率，有利于水肿液的消散。 呋噻米（速尿）：一般2040mg/次，稀释后静注，2-3次/天。 颅内压增高危象的患者，可以用速尿250mg+林格氏液500ml静滴，时间应在1小时以上，其利尿作用可持续24
27、h之久。降低颅内压十分显著而且迅速。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,（3）减轻脑代谢需求 低温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞抗缺氧能力。当体温降至32时，脑代谢降低50%。但全身降温增加血液粘度，减少心搏血量，降低机体抵抗力，易并发感染，诱发室颤。故宜选择性头部低温。心脏骤停后，在不影响CPR前提下，应尽早采取降温措施争取5min内用冰帽保护头脑，必要时体表大血管处置以冰袋。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,改善脑代谢 钙离子-A：动物实验中，预防性使用钙离子-A可提高CPR后的存活率。 美国匹兹堡研究中心发现：当CPR使自主循环恢复后，早期使用利多氟嗪（lidoflazine
28、）可改善猝死后的脑损伤，维拉帕米（verapamil），尼莫地平（Nimodipine）也有类似作用，应注意低血压和心脏传导阻滞。尼莫地平可保护细胞结构的完整性，明显改善心脏、脑局部血流动力学，可提高复苏成功率。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,皮质类固醇： 具有抗炎和消肿作用。稳定溶酶体膜，防止组胺和缓激肽的释放，防止过量的乳酸累积，扩张血管和保护毛细血管完整性。主用于PLS过程中脑水肿的治疗。 琥珀酸甲基强的松龙的剂量可达60100mg，或DXM1220mg,Q6h.,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,纳络酮：为强烈的阿片受体竞争性拮抗剂。因内源性阿片样物质（如B内腓肽）可减少脑
29、的血流和增加脑氧耗，加速脑缺血坏死。其可能作用有： a、通过血脑屏障，拮抗内源性阿片样物质，提高脑的灌注压。 b、阻止钙离子通过电压门控钙通道和氨基甲酰门冬氨酸通道大量进入细胞内，避免因细胞内钙离子超负荷而造成的损害。 c、抑制中性粒细胞释放超氧化物阴离子，阻止脂质过氧化物所引起的神经细胞结构和功能的破坏。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,d、阻止去甲肾上腺素对脑动脉的收缩作用，高浓度时能扩张脑血管增加血流量，防止脑水肿。 e、抑制花生四烯酸的代谢，减少其代谢衍生物对细胞的损害。 f 、稳定溶酶体膜，抑制溶酶体膜的释放。 用量：0.41.2mg静注，必要时可每隔1530min重复一次。
30、有报道2mg/Kg静注可提高脑复苏的成功率。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,胞二磷胆碱（Cytidine diphosphote choline ,CDPC） a、改善受损脑组织的代谢，延缓脑水肿形成。 b、改善脑血管运动张力。 高渗性甘露醇+胞二磷胆碱混合液+充分吸氧，可促进脑压下降。 c、催醒作用 用量：300600mg/d 常将CDPC 0.25g+20%甘露醇125250ml静滴，2次/天。 注意：本品可加速脑血流，故脑水肿时单次剂量不宜过大。有活动性颅内出血时不宜使用。,（三）延期生命支持（PLS）：GHI,高压氧疗：纠正脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。显著提高脑组织与脑脊液
31、的氧分压和弥散范围。 防治并发症：消化道出血，急性肾功衰，心力衰竭，心律失常，感染等。此并发症是复苏后期能否提高生存率的要素。,五、复苏效果的判断,1、有效的指标： 心电图示交界性，房性或窦性心律，并能听到规则持续心音。 SBP在60mmHg以上； 有可触及的大动脉搏动； 口唇面色由发绀为红润； 瞳孔由大变小，对光反应逐渐恢复； 出现脑功能复苏迹象，如手足抽动、挣扎，肌张力增加，吞咽动作出现和自主呼吸等。,五、复苏效果的判断,2、复苏失败原因 现场抢救不及时； BLS操作不正规； ALS应用不当； 患者属于终末期的心脏停搏类型； 存在不能纠正的影响复苏的因素，如气胸，心包填塞，人工瓣膜（按压时
32、瓣叶打不开），胸廓严重畸形，呼吸道内严重堵塞又无法清除时等。 3、终止复苏的参考指标：已正确进行CPR30min以上仍无心电图表现，提示脑干已达死亡最高极限。出现脑死亡者。,六、CPR的其他新进展,根据2005年1月2329日由美国心脏学会（AHA）和国际复苏联合委（ILCOR）联合举办的“2005年心肺复苏和心血管病急诊科学治疗建议国际会议”，回顾性评价自2000年CPR和心血管病急诊指南以来全球范围内的有关进展。 共设256个专题，每个专题按10个程序进行讨论。,六、CPR的其他新进展,1、2005年达拉斯CPR流程图 无反应,开放气道，检查生命体征,CPR30：2，直到除颤/监测,有电击
33、心律，给一次电击除颤,CPR30：2，5个周期,六、CPR的其他新进展,说明： 无反应包括无脉搏、不动、无呼吸及临终呼吸。 CPR30：2即胸外按压30次，给2次吹气，一直做到心电除颤仪和监护仪到达。在监护时发现为室颤或室速时，可给与一次电击除颤，仅给1次，然后继续做胸外按压。, 除儿童，溺水和过敏者外，其他可省略通气，选做5个周期CPR。因为儿童患者，溺水及过敏者的心脏停搏主要是气道阻塞，因此通气是主要的。,六、CPR的其他新进展,2、通气装置使用问题 院前急救医师认为呼吸囊及面罩呼吸器（BVM）及气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。 3、不同CPR与标准CPR的比较： 开胸CPR，机械性活
34、塞CPR（MP-CPR），间歇性腹部按压，高频胸外按压，复苏背心、胸腹联合加压减压（ACD）CPR等不同CPR与标准CPR相比均未能提高院内生存率和出院生存率。,在ACD+吸气阻力阈CPR与标准CPR对照试验中，前者可显著改善自主循环以及24h生存率，并能改善血流动力学。,六、CPR的其他新进展,4、血气分析在复苏时的作用 常规测定动脉和混合静脉血气不能指导心脏骤停复苏的救治。因动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。 5、起搏 经皮起搏对心动过缓者有效，对无收缩的心脏无效。因此在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。,六、CPR的其他新进展,6、延缓生命支持（PLS） 亚低温疗法在复苏后的作用。
35、心脏骤停复苏后应尽早使用亚低温治疗，直肠温度控制在32-34 ，1224h的治疗对病人有益，但易导致心律失常发生。 方法：静滴30 生理盐水，外用降温毯或体表大血管处放置冰袋。,六、CPR的其他新进展,复苏后并发症的处理 a、癫痫发作：其发作可致心脏再停或呼吸停止。应积极控制癫痫发作，但不能常规使用抗癫痫药物预防其发作。 b、复苏后48h常有高热，会使神经损伤危险性增加，并发症和死亡率增加。物理和药物降温对复苏病人有益。,六、CPR的其他新进展,c、复苏后48h连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。使用镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益，但易引起呼吸道阻塞，造成肺炎。建议镇静剂间断使用或1224
36、h后停用。,六、CPR的其他新进展,d、心脏骤停后的高血糖，可能与肾上腺素应激有关。亚低温治疗可能导致高血糖，应严密观察。没有证据表明严格控制血糖及复苏后监测血糖对心脏停搏复苏后有益。但有文献报道，危重病人包括心脏骤停后血糖升高与死亡有关，小儿心脏骤停复苏后应避免使用含糖液体，应将血糖维持在正常值上限，以免发生急性低血糖。,六、CPR的其他新进展,e、复苏后心律失常的处理 对复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，胺碘酮仍是首选。 f、复苏后心功能不全与血管活性药物的应用 对复苏后心功能不全可用血管活性药物以改善心功能状态，并进一步进行循环支持，因持续心排血量减少会导致多器官功能不全。,六
37、、CPR的其他新进展,7、心脏骤停原因与CPR 除心脏原因如心梗ACS、严重心律失常导致心脏骤停外，严重哮喘，可卡因中毒，COPD，酗酒及肺动脉栓塞也可导致心脏骤停。,哮喘致心脏骤停，除颤常失败，因肺过度充气，电阻增大，需使用高能量除颤，氮氧混合气体吸入通气有益，应及早插管通气，但应避免大潮气量，快频率的通气方式。,在高度怀疑为急性肺梗塞所致心脏骤停时，有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中，继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功。对高龄肺动脉栓塞病人也可用溶栓治疗。,院前急救人员及时识别心脏停搏原因。 除心源性外，窒息，药物中毒如可卡因导致室速/室颤，药物导致无效电活动，低温，溺水，外伤，电解质紊乱、过敏、哮喘及急性肺动脉栓塞等。 识别不同原因引起的心脏骤停对救治非常有益。,小结：略,思考题：1.CPR步骤和注意事项是什么？2.国际规范化CPCR三个阶段包含那些内容？,
