1、ASA成分输血指南,血液保护（Blood conservation）,小心地保护和保存血液防止其丢失、破坏和传染有计划地管好、用好这一天然资源减少同种输血传播疾病及并发症,输血的严峻形势,WHO报道：每年有1300万单位（每单位450ml）以上的血液没有检测所有传染病毒；世界上有数亿人得不到安全可靠的血液。 艾滋病向东方蔓延,我国输血形势亮起红灯,器官移植增加，老年肿瘤手术增多我国年用血量上升至1600吨血源面临短缺和感染不必要输血达25%50%,我国是人口大国、肝炎大国,乙肝表面抗原（HBsAg）阳性 1.2亿人一些特殊人群HCV携带者 70%慢性肝炎、肝硬化、肝癌 3000万人每年死于原发
2、性肝癌 13万人每年此项医疗费 RMB 300500亿90%的HCV通过输血传染 ，丙肝慢性率达81.78%,传染病筛选,姓名：董 X X 男 四岁（先心病VSD） HBsAg 阳性 抗HAV-IgM 阴性 HBsAb 阴性 抗HCV-IgG 阴性 HBeAg 阳性 抗HDV-IgG HBeAb 阴性 抗HIV 阴性 HBcAb 阳性 RPR 阴性 a-FP CEA,传染病筛选,姓名：熊 X X 女 九岁（先心病F3+PDA） HBsAg 阴性 抗HAV-IgM 阴性 HBsAb 阳性 抗HCV-IgG 阳性 HBeAg 阴性 抗HDV-IgG HBeAb 阴性 抗HIV 阴性 HBcAb 阴
3、性 RPR 阴性 a-FP CEA,2000年艾滋病日主题： 预防艾滋病，男人责无旁贷,北京经济报：2000年 我国HIV感染 60100万人；耗资46007700亿人民币。男女5.21，大部分在农村。艾滋病人1111例，死亡584例。专家预测：到2010年，中国感染HIV的人数可达到1000万；6090%静脉吸毒者同时感染HCV 、HIV的机会很大；510% HIV感染来自输血。,关注妇女 抗击艾滋 2004年12月1日世界艾滋病日,中国感染HIV84万艾滋病人22万已死亡10万HIV传染途径吸毒（44%）输血（34%）性乱（33%） 同性恋（11.1%）母婴直接传染,可怕的吸毒人群,吸毒人
4、数 2001年新发现 400万静脉注射毒品比例上升，占HIV传播72.1%共用注射器比例上升每年耗资 2000亿,性病是传播AIDS的温床,性病人数 600万促进AIDS传播的性病每年上升2030%1999年比1998年增加84万例（32.4%）性乱人数有增无减，使用避孕套比例低同性恋者活跃并处于地下状态,输血传播的病原体,已知病原体（10种）：细菌梅毒螺旋体疟原虫人免疫缺陷病毒（HIV-，HIV- ）人类嗜淋巴病毒（HTLV- ， HTLV- ）,输血传播的病原体,已知病原体（10种）：6. 乙肝病毒（HBV）7. 丙肝病毒（HCV）8. 丁肝病毒（HDV）9. 甲肝病毒（HAV）10.巨细
5、胞病毒（CMV）,输血传播的病原体,新发现病原体（6种）：戊肝病毒（HEV）己肝病毒（HGV）微B19病毒（ParvoB19）人疱疹病毒（HHV-6，HHV-8）TT病毒（TTV）变异型克雅病（vCJD，又称疯牛病BES）SARS病毒？西尼罗河病毒？,疯牛病人的现状 （2004）,英国 151 例法国 8 例意大利、爱尔兰、加拿大、美国 各 1 例共发现 163 例,肝炎病毒与HIV的传播途径,HBV HCV HIVS- skin contact S S S S- sexual contact S S S S- sharing needle S S ST- transfusion T T TU
6、- unsexual unknown UV- vertical V V V窗口期（天） 56 82 22,应用核酸扩增技术（PCR） 使HBV窗口期从56天缩短至33天，使HCV从82天缩短至20天，HIV从22天缩短至11天输血安全不能保证 窗口期存在病毒的基因变异 献血员中无血清转化现象（无抗体产生） 实验室误差等由于窗口期和漏检率的存在，我国绝对安全血液只占输血的40%左右,输血安全不能保证输血形式依然严峻,重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究,开放组 限制组p 值(n=420)(n=418) RBCs 5.2 4.9 2.5 3.8 0.01 Hemoglobin (g/L)
7、107 7.384.6 7.2 0.01 风险逃避率 0% 33% 0.01,输血与Hb,全血与血液制品感染的危险性,无病毒传播危险人白蛋白血浆蛋白稳定溶液多价或特殊球蛋白单纯提纯的凝血因子,全血与血液制品感染的危险性,中度危险浓缩红细胞新鲜冰冻血浆单人份浓缩血小板,全血与血液制品感染的危险性,高度危险多人份浓缩血小板冷沉淀纤维蛋白原其它（凝血酶原，因子，抗血友病）,输血的其他危险,免疫功能下降增加院内感染导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤（TRALI）促进癌症转移,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury威胁生命的输血并发
8、症，死亡率5%25%发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫呼吸浅快，作功增加及紫绀有明显低氧血症PaO2/FiO2300mmHg胸片：肺水肿心功能正常,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,血液制品是特殊“药品”,当HB降低时，输用红细胞增加氧运输、利用改善凝血状态血液不是“补品”，反对输“营养血”，“保险
9、血”和“人情血”反对输到“红光满面”,血液保护目的,少出血，不输血，少输血和自体输血科学用血，安全用血和成分输血严格掌握输血指征怎样才能知道确切的HB？ 床旁监测（point of care）尤显重要 快 ！ 准 ！ 简 ！,输血指征与Hct,输血指征 是血液保护的核心，Hct (Hb) 是输血指征的眼睛，该输的血 一点不含糊，不该输的血 一点要劝阻.,急性等容贫血,CaO2,Hct,CO SvO2 P50,血管阻力 粘稠度 红细胞聚集,DO2,活化微循环,Acute normovolemic hemodilution：State of the artHenny C.P.,输血指征尚有争议,过
10、去认为Hb 100g/L，Hct 30% (10/30规则)。 现在认为Hb 100 g/L不尽合理： 1.关键是维持足够血容量； 2.人的携O2能力是O2量的四倍。拒绝输者Hb70g/L的死亡率为0.51.5%， Hb利,利害,血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140,在此范围病人因素决定输血阈值,短期内能恢复,氧运输受其它因素损害,为什么不输?,为什么输?,红细胞输血指南,J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28,输血指征（transfusion t
11、rigger）,输血指征是血液保护的核心。我国输血规范：Hb 70g/L美国国立卫生研究所70g/L。美国血库协会 80g/L。Herbert （1999）：低危 7090g/L 高危100120g/L,ASA成分输血指南,红细胞 一般用于Hb1.5倍对照组 血小板 一般用于血小板计数50109 /L ，很少 超过100 109 /L 冷沉淀物 一般用于出血和纤维蛋白原800/L及 血管性血友病出血对去氨加压素无效者 9年 月ASA制定,血液安全从我做起2000年“世界卫生日”主题,三大战备：从低危献血者中采血严格筛查血液临床合理用血,临床输血规范卫医发(2000) 184号文件,1998年1
12、0月1号实施献血法 无偿献血率由22%提高至91.3%（2004年）血液保护观念与输血风险意识有较大提高打击血头、血霸和非法采血浆增加全面检测病毒的设备和经费提倡科学用血、节约用血措施,血液保护ABC,A：自身输血 AutotransfusionB：血液麻醉 Blood anaesthesiaC：控制性低压 Controlled hypotension,A：自身输血,血液稀释： 1）输入血浆代用品或晶体液 2）大容量血液稀释（HVH） 3）急性等容量血液稀释（ANH）血液回收 1）简单回收系统 2）“洗血球机”系统（cell saver）,急性等容贫血,CaO2,Hct,CO SvO2 EXO
13、2,血管阻力 粘稠度 红细胞聚集,DO2,活化微循环,急性等容量血液稀释（ANH）,红细胞回收系统（cell saver）,B：血液麻醉,预防性使用抗纤溶药 1）抑肽酶 2）氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸等凝血酶抑制剂：肝素 只用于体外循环心血管手术可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂 双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等,大型手术对血液及重要器官的损伤,C：控制性低血压,全身麻醉硬膜外麻醉+“浅”全麻血管扩张药 硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等,血液保护ABC,A B C,自体输血,控制性降压,血液麻醉,足够深度麻醉,血液回收,血液稀释,硬膜外麻醉及镇痛,纤溶酶抑制剂,诊断性失血血液保护遗忘的角落
14、,入院各项化验检查：抽血1020mlICU检查抽血 4065ml/人右心导管检查抽血 2030ml介入治疗失血：PTCA，冠脉支架，冠脉 造影等动静脉穿刺失血,如何减少诊断性失血,制定审慎的诊断计划，改变频繁、不必要抽血检验的指令性行为。检验微量化。一份血做多份检验。不要丢弃冲洗导管的“残血”。认真压迫股动脉止血。,手术室病人的保暖问题,手术室常保持较低温度20230C全麻下病人低温（360C）发生率高达 50%低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血，苏醒延迟。低温来源：输冷液体及血，低温体外循环保暖措施：变温毯，空气升温毯等 常温体外循环，积极复温， 提高室温24250C,血液/液体升温系统
15、,消毒心脏手术毯,促红细胞生成素（EPO）,生成：缺O2刺激肾间质细胞产生EPO，击发Hb表达，促使RBC分裂，阻止RBC死亡生理作用：正常EPO 530/L，确保衰老RBC置换，保持O2运输。贫血时肾O2 ，EPO合成 。重组EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，产生相同重组EPO。注用EPO至少5天才能使RBC、Hb、Hct和网状细胞数量增多。,EPO治疗方法,EPO与术前自体输血结合，可促进骨髓造血；术前14天注用EPO，可使Hb增加150g/L，降低同种血需要达1153%；每周皮下注用600 /K g，与每天注射300 /K g同样安全有效； 口服铁剂325mg 三次/日，防止RB
16、C缺铁；口服V c 250500mg/日，B12100 g/Kg/日及叶酸1mg/日，促进铁的吸收。,血液代用品（人造血）,血红蛋白溶液全氟化学制剂（PFC）乳剂,血红蛋白溶液,以过期人血或牛血Hb为原料 如：无基质Hb溶液，基因工程Hb， Hb脂质丸（ 人工膜Hb）临时的O2载体，用于生命维持，无需交叉配型价格昂贵，有传播疾病可能，具肝肾毒性血管内半衰期短（400mmHg半衰期短（ 12h）从无减少毛细血管渗漏走向能防止毛细血管渗漏从高过敏反应走向低过敏反应大量输用（ 1000ml ）不影响凝血和交叉配型,706代血浆与贺斯的比较,706 贺斯分子量 20,000 D 200,000 D取代
17、级 0.91 0.5扩容时间（效力） 30h 34h消除半衰期 20天 12h过敏反应 较高 罕见减少毛细血管渗漏 无作用 有作用剂量 1000ml/日 2036ml/Kg/日,血浆代用品发展历史,早期明胶 1915早期右旋糖苷 1945佳乐施（血定安） 1965 B.Braun706代血浆（HES 20/0.91） 1970 国产 海脉素（血代） 1972 HoechstPlasmasteril（HES 450/0.7）1978 Fresenius 贺斯（HAES 200/0.5） 1982 FreseniusHemohes（HES 200/0.5） 1995 B.BraunVoluven
18、（HES 130/0.4） 2000 Fresenius,血液保护工程(1),全民教育输血指征组织氧合/贫血耐受血液检测无偿献血,血液稀释止血与凝血血液回收成分输血血液麻醉,血液保护工程(2),胶体/晶体液外科止血促红胞生成素/铁微创外科,局部止血血液消毒法律与伦理问题,小 结,限制性输血比开放性输血好输红细胞比全血好输去白细胞血比不去白细胞血好输晶体液/胶体液比单纯晶体液好羟乙基淀粉扩容比白蛋白扩容好急性创伤病人延迟性液体复苏比快速补液好容量复苏最好监测组织氧合（ PO2 ）,“Transfuse last ” is a “Best practice”不输晚输是上策 Blood Conservation-first do somethingTransfusion-first do no harm,Thanks !,
