1、急性胃炎一、典型病案邓某，女，45 岁，农民。主诉：反复胃脘剧痛 20 余天，复发 1 天。现病史：患者因天热酷夏，贪凉过度，感受风寒，且进食生冷，便觉胃脘不适，旋即发作剧烈胃痛，痛则呕吐清水，立即送至某医院急诊，诊断为“急性胃炎”，住院 8 天，经输液，注射止痛剂，疼痛缓解。出院半月余，病复发，遂来就诊。初诊：胃脘阵阵剧痛，频频泛吐清涎，纳呆，神疲，形体消瘦，手足不温，面色萎黄无华，舌淡苔白厚腻，脉沉。中医辨证：胃脾阳虚，寒凝水聚。治法：温中补虚，降逆止痛方药：大建中汤。蜀椒 12 克，干姜 15 克，党参 12 克，饴糖60 克。复诊：上方服三剂后，自觉胃脘发热，气串动，咕咕有声，疼痛缓解
2、，泛涎停止。宜再进温中健脾之剂，扶正气，驱余邪，以竟全功。处方:党参 12 克，白术 13 克，炙甘草 6 克，干姜 15 克，砂仁10 克，法半夏 15 克。连服三剂，病愈。追访 8 年，患者胃痛从未复发。二、提出问题1 急性胃炎的诊断依据是什么？2 简述急性胃炎的诊断鉴别。3 简述急性单纯性胃炎的西医治疗方法。4 阐述急性胃炎的中医辩证论治。5 本案例为什么辩证为脾胃阳虚，寒凝水聚证?6 对本案里的处方用药进行分析。三、问题解答（一） 急性胃炎的诊断依据1.病史 有暴饮暴食、进不洁食物、进过冷过热和粗糙食物及酗酒或刺激性药物史2 临床表现 发病急、突然出现上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛或伴有
3、腹泻。3 实验室及其他检查 多数患者白细胞总数在正常范围内或轻度增高，沙门菌属感染者可轻度减少。呕吐物或可疑食物培养可能发现致病菌，血培养阴性。如治病的毒性食物明确或食者集体发病，则诊断为食物中毒。（二）急性胃炎的鉴别诊断1.急性腐蚀性胃炎 有服强酸（硫酸，盐酸，硝酸）强碱（氢氧化钠，氢氧化钾）或甲酚等历史。服后引起消化道灼伤，出现口腔，咽喉，胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴有吞咽疼痛，困难，频繁恶心，呕吐。严重者可呕血，呕出带血的黏膜腐片，可发生虚脱，休克或引起食管，胃穿孔的症状，口腔，咽喉可出现接触处的炎症，充血，水肿，糜烂，坏死黏膜剥落，溃疡或可见到黑色，白色痂。2.急性阑尾炎 早期可出现腹痛
4、，恶心，呕吐，但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有规定能够的压痛及反跳痛，多半有发热，白细胞和中性粒细胞计数明显增多。3.胆囊炎，胆石症 有反复发作的腹痛，常以右上腹为主，可放射至右肩，背部。查体时注意巩膜，皮肤黄疸。右上腹压痛，墨菲征阳性，后可接触到肿大的胆囊。血胆红素定量，尿三胆检测有助于诊断。4.其他 大叶性肺炎，心肌梗死等发病初期可有不同程度的腹痛，恶心，呕吐。如详细询问病史，体格检查及必要的复制检查，不难鉴别。（三）急性单纯性胃炎的西医治疗1.一般治疗 祛除病因，卧床休息，给予清淡易消化之流质饮食，呕吐严重者禁食。2.纠正水，电解质紊乱和酸碱失衡 口服葡萄糖盐水或补液盐（ORS
5、），脱水明显或禁食者，予以静脉输液。3.抗菌治疗 由细菌引起者口服阿莫西林 0.250.5g，每天 3 次；或黄连素 0.3g;每天 3 次；伴腹泻者可用诺氟沙星或庆大霉素。4.对症治疗 保护胃粘膜如西咪替丁 0.4g，口服，每天 2 次；硫糖铝 1.0g，口服，每天 3 次；麦滋林颗粒 1 包，口服，每天 3 次。腹痛明显者可用解痉药颠茄片 8mg，每天 3 次，或丙胺太林 15mg，每天 3 次，或阿托品 0.5mg，皮下或肌肉内注射。呕吐可用甲氧氯普胺 10mg，每天 3 次，或多潘立酮 10mg,每天 3 次。（四）急性胃炎的中医治疗1.胃热炽盛证症候：胃脘疼痛，胀满，痛楚灼热感，口干
6、而苦，恶心呕吐，吐出物为胃内容物，有酸臭味或苦味，饮食喜冷恶热，大便干结，尿黄，舌质红，苔黄厚或黄腻，脉弦滑。治法：清热止痛，降逆通便。方药：大黄黄连泻心汤。2 寒湿反胃症症候：寒热头痛，肢体酸痛，呕吐不食，腹痛肠鸣，大便清稀，小便白而少，舌质淡红，苔白，脉浮滑。感秽浊疫毒者，则腹中痛甚，欲吐不得，夹食滞者，则呕吐酸腐。治法：疏邪解表，化浊和中。方药：藿香正气散。3.食滞肠胃证证侯：嗳腐吞酸厌食，胃脘胀满疼痛，呕吐宿食，吐后则舒，大便臭秽或夹不消化食物，小便清，苔厚腻或黄，脉滑。治法：消食导滞。方药：保和丸。4.寒邪犯胃证证侯：胃痛卒发，痛无休止，得温则减，遇寒加重，多有受凉或饮食生冷病例，或
7、伴有呕吐清水，胃寒怕冷，手足不温，喜食热饮，口淡不渴，舌苔薄白或白腻，脉沉迟。治法：温中散寒，和胃止痛。方药：良附丸和桂枝汤加减。5 肝郁气滞证证侯：胃脘胀满，攻撑作痛，痛及两胁，情志不畅是更甚，或 呕吐吐酸，嗳气频作，饮食减少，舌质淡白，苔薄白，脉弦。6 食毒症证候：胃脘拘急疼痛，恶心呕吐，甚或呕血，大便色黑，烦躁不安，或绅士昏聩，舌质青紫，脉弦或代结。治法：清胃解毒，化瘀止痛。方药：黄连解毒汤或清热地黄汤加汤。（五）本案例的辨证本案患者因天热酷夏，贪恋冷饮，发作剧烈胃痛，为寒气凝滞于胃所致；频频泛吐清涎，纳呆，神疲，形体消瘦，手足不温，面色萎黄无华，乃中阳不振，寒湿内阻，脾虚失于运化，水饮
8、停聚，格据于中焦。舌淡苔白厚腻，脉沉为寒凝水聚之象。综合四诊，辨证为脾胃阳虚，寒凝水聚证。（六）方药分析本案例要用大建中汤加味。大建中汤补心脾，驱寒气，温中补虚，降逆止痛。蜀椒辛热，主驱寒气，入脾暖胃，遂痹痛。胃脘疼痛，泛吐清涎，法当温中。干姜辛热通心，助阳逐冷散逆，党参甘温，大补脾肺之气；饴糖甘能补土，缓可和中。盖人之一身，以中气为主，用辛辣甘热之药，温健其中脏，以大祛下焦之阴，而复其上焦之阳也。诸药合用，扶正祛邪，攻补兼施，复以温中健脾治中化痰丸，扶正气，祛余邪，以竟全功。消化性溃疡一病例摘要黄某，男性，48 岁，商人。主诉：反复上腹痛 20 年，加重 2 个月。现病史：20 年前冬天开始
9、出现上腹正中隐痛，常在餐后 2 小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有事午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续 23 周。以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林、复方氢氧化铝片，一般可以解痛，未曾住院治疗。5 年前起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。去年 11 月在当地医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年 3 月上腹痛加剧，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射及发热，不厌油，痛
10、时喜按。4 月 22 号解柏油样软便 1 次，量约200g，无头昏、冷汗、呕血，经用卡巴克罗后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近 2 天大便未解，尿色不黄。现胃脘部隐痛，喜暖喜按，得食则安，纳少，时泛清水，神疲乏力，头晕，四肢不温。既往史：平素身体尚健。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病史。个人史：20 岁起吸烟至今，每天半包，偶饮酒。26 岁结婚，生育一女。家族史：其妻患有“神经衰弱”；父于 20 年前去世，患疾不详。母于 10 年前因肺部肿块（性质不详）病故。女儿体健。体格检查：T36.，P73 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，体检合格。皮
11、肤色泽正常，弹性良好，无蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓对称，肋间隙正常，双肺呼吸音清，无摩擦音干、湿啰音。未见心尖搏动。叩诊心界正常，心音正常，心率 76/次，率齐，各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦、柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，未触及包块，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。舌质偏淡，
12、舌苔薄白，脉细弱。辅助检查：RBC4.2*1012/L,HB120g/L，WBC7.6*10 9/L，N0.66，L0.34。尿常规（-）；粪常规示棕色，软，隐血试验（+），镜检阴性。胃镜检查示十二指肠球部近大弯侧黏膜稍肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，HP（+）。诊断为十二指肠球部溃疡。二、提出问题1.本病例你考虑何病？诊断依据是什么？2.本病例应与那些疾病相鉴别？3.阐述消化性溃疡的中医辨证论治。4.本病例应补充哪些检查？5.本病例的西医治疗原则及基本药物有哪些？6.简述本病例的中医治疗原则及方药。三 问题解答（一） 诊断1 西医诊断消化性溃疡慢性浅表性胃窦炎诊断依据
13、：患者上腹痛具有慢性。节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓解，半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。临床资料说明溃疡病存在下属情况之一时，其疼痛的规律性便可消失：伴有慢性胃炎伴有胃黏膜脱垂溃疡病高度活动期巨型溃疡病幽门管溃疡球后部溃疡复合型溃疡穿透性溃疡并发出血并发梗阻并发恶性病变。此患者近 2 个月来上腹痛加重出现黑便，说明溃疡处在活动期，是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。要证实以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再做胃镜检查。2.中医诊断 胃脘痛， 脾胃虚寒症辨证分析：患者腹痛病史数余年，脾胃阳虚，纳
14、运不建，胃失温煦，中寒内生，故胃脘隐痛，喜暖喜按；纳少，时泛清水，亦脾胃虚寒之象，脾主四肢，阳气虚衰，不能达于四肢，则神疲乏力，四肢不温，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细弱。此为中焦虚寒，阳气不足的表现。（二） 鉴别诊断1. 西医方面（1） 慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。（2） 胃神经官能症：本病可有上腹部不适，恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡。但常有明显的全身神经官能症，情绪波动与发病有密切关系。内京检查与 x 线检查未发现明显异常。（3） 胃癌：胃良性溃疡与胃恶性溃疡的鉴别十分重要，但两者的鉴别雨哦是比较困难
15、。以下情况应当特别重视：1）中老年人近期内出现中上腹痛，出血或贫血。2）胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效。3)胃溃疡或活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。（4） 功能性消化不良：是指有消化不良症状而无溃疡或其他器官性疾病，如慢性胃炎，十二指肠炎或胆道疾病者。此证颇常见，多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡，但 x 线及胃镜检查却无溃疡症状。可有为肌张力减退，表现为餐后上腹饱胀不适，嗳气，反酸，恶心和无食欲，服用制酸剂不能缓解，但服用嘉甲氧氯普胺或多潘立酮后可获改善。患者常有神经官能症表现，诸
16、如焦虑失眠，神经紧张，情绪低落，忧郁等，也伴有肠道易激综合征，表现为结肠痉挛性腹痛或无痛性腹泻，心理治疗或正经要有时奏效。（5） 胃泌素瘤：本病又称 Zollinger-Ellison 综合症，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非细胞瘤或胃窦 G 细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌明显增多。2. 中医方面（1）.胃痞：与胃脘痛部位同在心下，但胃痞是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃脘痛以痛为主，胃痞以满为患，且病及胸膈，不难区别。（2）真心痛：心居胸中，其通常及心下，出现胃脘痛的表现，应高度警惕，防止与胃脘痛相混。典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛。剧痛，且痛引肩背，常有气短，汗出等，病情较急，如灵枢厥
