1、内 容,循证医学（EBM）简介系统评价和Meta-分析简介Meta-分析在麻醉领域应用实例及分析对循证医学在麻醉界开展的展望,循证医学简介,遵循临床研究证据的医学evidence based medicine, EBM提倡结合以下三方面作出临床决策认真、慎重地使用当前最新、最好的临床研究证据结合临床专业知识和技能尊重病人的选择,循证医学,认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最好的证据用于处理各个个别的病人。提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上,临床流行病学,在循证医学的发展中起了重要作用20世纪70年代起，David Sackett鼓励临床医生逐渐熟悉重要的基本理论，而由Sacke
2、tt等人指出的有关治疗、病因及预后等临床研究评价新标准也广为接受,传统医学模式,以经验医学为主，处理病人依据医师的经验直觉（经验）病理生理学原理（生物学知识）知识来源于阅读教科书请教专家阅读杂志,现代医学模式,是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据根据证据解决临床问题制定疾病的预防措施和治疗措施,为什么要开展EBM,新的证据产生特别快有些已被证明有用的方法没有被采用有的已被证明有害的方法仍在使用我们每天需要新的知识和证据但不一定能够顺利获得根据调查，在一年365天，需要每天阅读19
3、篇文献，才能全面了解本领域的进展,Thrombolytic Therapy,CumulativeYear RCTs Pts 1 23 2 651965 3 1491970 4 316 7 1793 10 2544 11 26511975 15 3311 17 3929 22 5452 23 57671980 27 6125 30 63461985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 475311990 70 48154,0.5 1 2,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,P .01,P .001,P .00001,
4、Favors Treatment Favors Control,MMMMMM,Textbook / Review Recommendations,6,1,15,8,5,2,2,1,1,7,3,1,8,4,1,12,8,7,2,8,1,2,1,10,5,21,Routine,Specific,Rare / Never,Experimental,Not Mentioned,在上一星期，针对自己病人问题阅读资料情况的调查(美国),为什么要开展EBM,随着时间进展，知识陈旧化毕业时间越长，对新药应用越生疏常规的继续教育项目对临床实践帮助不够大，有些内容并非所需,为什么要开展EBM,加强学习，跟上时代的
5、步伐学会如何自己实施EBM寻找和应用由他人所做总结的证据接受其他人应用EBM的结果,循证医学,系统评价（证据之一）,非Cochrane系统评价,Cochrane系统评价,Meta-分析的系统评价,非meta-分析的系统评价,其他证据来源,系统评价和Meta-分析的关系,系统评价：是一种临床研究方法，是全面收集相关的所有临床研究并逐个进行严格评价和分析，必要时进行定量合成的统计学处理，得出综合结论的过程Meta-分析：当系统评价用定量合成的方法对资料进行了统计学处理时成为Meta-分析,系统评价和Meta-分析两个要素,全面收集所有相关的临床研究（包括发表的和未发表的）。应用恰当的统计学方法对所
6、收集起来的研究进行处理分析，从而对某种疗法的治疗效果作出最佳评定。,在系统评价和Meta-分析中，应当全面收集临床研究 特别是临床随机对照研究（RCT）,RCT是进行系统评价的基础,1948年，英国医学研究学会首次进行人群随机对照试验(RCT)。在RCT中，随机分组的运用控制了数据变量的复杂性，并减少偏倚的产生，这对于治疗方案的可行性研究有着不可估量的作用。,RCT（随机对照试验）,随机对照试验的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，它不久就成为药物干预及手术治疗的评价基准,RCT试验的局限性,临床上，单个的、小样本的RCT不可避免的带来随机误差，导致各试验的结果不一致甚至矛盾的结果。特别是小样本
7、的亚组分析，往往不能提供可靠的结果 多中心研究和真正大规模的随机对照试验，需要一定机构和组织来协调，消耗大量的时间和经费,Meta-分析的目的和意义,Mate-分析的目的：合并所有RCT试验进行分析，增大样本量，减少随机误差和偏倚提高检验效能，得出的结论更可靠。Mate-分析的意义：高质量的Mate-分析和高质量的多中心临床试验研究同样能够得出可靠的结论。对以往的临床试验研究进行Mate-分析，可以发现某些问题已有结论，不必进行重复研究,Meta-分析的步骤,确立研究目的 查找文献，收集随机对照试验确定纳入和排除标准 资料提取各RCT的质量评估 统计学处理敏感性分析失安全数结论,研究目的,提出
8、临床迫切需要解决的问题，应包括四个部分何种病人采用何种干预措施采用何种判断疗效研究设计（即对何种研究设计感兴趣）,收集文献,联机检索：如Medline、Embase及中文医学文献计算机检索数据库。人工检索：包括有关专业杂志、综述后面的参考文献，有关会议上的论文，与该领域的主要研究者联系，获得该研究者对这个问题的研究结果。药厂提供资料。请国际和国内临床试验资料数据库提供资料,制订排除和纳入标准,列出所有的文献，排除不符合条件的文章，并说明删去的理由及对总的结果判断的影响常用于确定纳入标准的因素有：病人的种类、干预措施（治疗和对照的方法）、临床疗效和判定指标（是否有感兴趣的结局）、临床试验设计方式
9、。,质量评定,评定随机对照试验（RCT）质量优劣的标准有否详细的介绍研究方法有无陈述随机分组的方法是否用双盲法测定结果统计方法是否正确测定结果时有无偏倚是否计算了样本量大小对阳性结果是否计算了把握度,资料摘要,将每篇入选文献的主要内容摘要列出病人特点疾病严重程度和并发症可能影响结果的诱因治疗方法的可比性等,Meta-分析的资料合并步骤,同质性检验检验多个研究结果合并后的总效应是否同质性。具有同质性可使用固定效应模型（Fixed Effect Model）不具有同质性可使用随机效应模型（Random Effect Model）,Meta-分析的资料合并步骤,多个实验效应的合并将多个研究的结果合并
10、（或汇总）成某个效应尺度（Effect size)，以反映多个研究的综合结果常用的效应尺度有：OR（Odds Ratio）、 RR （Relative Risk）、相关系数（r）、对照组与实验组的标准化差值（WDM）等,Meta-分析的资料合并步骤,效应尺度的检验以检验多个研究结果合并后的效应尺度是否具有统计学意义。有两种方法假设检验（Hypothesis Test) 可信区间法（Confidence Interval, CI),Meta-分析的统计方法,计数资料（分类资料）同质资料：固定效应模型，如Peto、Fleiss、Mantel-Haenzel等法。不同质资料：随机效应模型，如D-L法
11、、Woolf等法。,Meta-分析的统计方法,计量资料（数值资料）同质资料：固定效应模型不同质资料：随机效应模型,敏感性分析,用不同的方法对相同的实验进行分析，看是否影响结论，了解系统评价的结果是否稳定可靠。发表与未发表的文章随机和非随机研究结果的比较盲法和非盲法研究结果的比较,评价系统分析和Meta-分析文章的标准,是否事先有研究方案是否清楚地分析了临床研究的收集策略是否有临床试验的纳入标准或排除标准被分析的文献中所描述的对象是否十分详细，而且代表了一组与你临床工作十分接近的病人是否十分详细描述了治疗措施和暴露因素，各研究结果是否一致资料合并有无生物学意义及统计学显著性差异,评价系统分析和M
12、eta-分析文章的标准,在选择了采用的文献和合并资料时，研究有否采取步骤排外偏倚。如果综合分析显示有显著性差异，是否陈述了发表偏倚对发表偏倚在统计说明时是否留有余地，RCT试验还是非RCT试验及信息来源不同对结果判断的影响（敏感性分析）。是否作出了有效、不肯定或有害的结论或是否提出需要进一步研究的建议，是否理解OR或RR，及95%的可信区间的临床含义。,Meta-分析的结果包括三个方面,各种率之间的差异（生死率、恢复率和病死率等）治疗作用的大小（包括治疗组和对照组的均数）危险比（risk ratio）,麻醉临床实践系统分析实例,硬膜外和胃肠外吗啡镇痛用于分娩镇痛对产程的影响Halpern SH
13、, et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA, 1998, 280 (24): 2105-10,研究背景,硬膜外阻滞分娩镇痛通常与高比例剖宫产联系在起来。随机对照实验表明硬膜外阻滞和胃肠外吗啡镇痛用于分娩镇痛对产程和剖宫产发生率影响结果不一致。,研究目的,系统分析硬膜外阻滞和胃肠外吗啡镇痛用于分娩镇痛对产程、器械助产或剖宫产率、产妇的满意率及新生儿的有关评定指标的影响。,搜索策略,检索Cochrane协作网规定的对照研究注册数据
14、库如：Medline、EMBASE、以上检索结果和综述后的参考文献、 Cochrane图书馆围产期组、手工检索未被SCI收录的文章、与5位该领域的研究者联系,入选标准,比较所有硬膜外和胃肠外吗啡用于分娩镇痛对产程、剖宫产率及新生儿的有关评定指标影响的RCT试验。,数据采集,10个RCT共2369例，经排除后仅采用7个RCT研究资料共1183例采用随机效应模型合并资料定性资料采用机会比（OR)、定量资料采用加权均数差(WMD)、95%的可信区间。,综述结论,硬膜外阻滞分娩镇痛较胃肠外吗啡镇痛并不会提高剖宫产的比例和难产孕妇的器械辅助率硬膜外阻滞分娩镇痛的产妇产程延长，产妇的满意率和新生儿出生时A
15、pgar评分较高,Meta-分析的优缺点,优点提高发现新疗法的把握显示出联合或相关作用的重要性通过比较不同的治疗措施，提供最佳治疗方案可测定治疗作用的稳定程度提示什么情况下研究结果对研究设计敏感,缺点使用不同人群资料的偏倚有两个或两个以上中心趋势时，合并资料可能有偏倚当所合并的资料的变异大于所提供的信息时，由于强调平均结果而丢失部分信息过多强调RCT实验的结果，忽视了没有发表的会议文章造成偏倚以及某些失访人员可能影响对治疗结果的判断。,各种系统分析和Mate-分析资料的来源,Cochrane图书馆资料Medline等的大型数据库资料临床实践指南英国国家卫生服务部评价和传播中心NHS Cente
16、r for Review and Dissemination美国卫生研究质量管理机构AHRQ美国内科医生杂志俱乐部ACP Journal Club,网址：www.cochrane.org,Cochrane 麻醉组已经完成的综述题目,心律转复的麻醉、BIS用于改善麻醉药的应用和术后恢复、小儿包皮环切术后的骶麻镇痛、产妇的吗啡镇痛、危重病人的谷氨酸钠应用、腹腔镜术后腹膜周围的局麻药镇痛、长时间静脉留置是采用颈内静脉还是锁骨下静脉、利多卡因应用于腰麻的神经并发症、大腿近端骨折病人围术期的最佳液体输注、围术期心血管管理的目标、气管切开的外科技术还是皮下技术、术后恶心呕吐的药物预防、肺动脉导管用于重症监
17、测病人、局麻降低术后的发病率和病死率、罗库溴胺还是琥珀酰胆碱用于快速静脉诱导插管等,Cochrane 麻醉组正进行的研究方案,NO吸入治疗成人或儿童的急性低氧性呼吸衰竭成年人门诊手术的抗焦虑药的应用氧饱和度仪围术期使用,Cochrane 麻醉组已有综述列题,空气法或生理盐水注射法确定硬膜外的阻力消失成人外科手术后的早期营养治疗非药物方法应用于术后的恶心呕吐围术期-阻滞剂对术后的发病率和病死率影响臂丛阻滞技术,临床实践指南,根据ASA组织浏览检索出10条临床实践指南，很多指南都源自Meta-分析。急性疼痛的围术期处理临床实践指南、血液成分治疗临床实践指南、癌性疼痛管理临床实践指南、慢性疼痛管理临床实践指南、困难气道的处理临床实践指南、产科麻醉临床实践指南、围术期的经食道超声临床实践指南、术前禁食和术前用药降低误吸的危险性临床实践指南、肺动脉置管临床实践指南、非麻醉医生的镇静和镇痛药物应用临床实践指南。,循证医学与中国麻醉界,应当十分地重视临床随机对照研究。有条件时可以开展多中心随机对照研究重视麻醉流行病学研究，以建立我们自己的麻醉数据库在上述基础上，积极参与循证医学和Cochrane协作网接受临床流行病学和循证医学培训掌握其基本方法和技能,感谢大家的耐心,
