1、第三节 呕 吐,脾胃系统疾病,学习目的与要求,1掌握呕吐的概念、基本病机、治疗原则及分证论治；2熟悉呕吐的病因、诊断要点及辨证要点。3了解呕吐的历史沿革、转归预后及预防调护。,概述,一、 定义(病机+临床表现)病机：胃失和降，气机上逆；临床表现：胃中之物从口中吐出的一种病证。,有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，无声无物谓之呕心。,二、讨论范围脾胃肠病、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肾功能不全等，以呕吐为主要表现时，参照本节辨证。,脾胃肠病证,急性胃炎、神经性呕吐、胃黏膜脱垂、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、不全性或某些慢性肠梗阻。,呕吐的病名最早见于内经,内经对呕吐病因，
2、论述甚详 1六淫之邪能致呕吐； 2呕吐与饮食停滞有关； 3病位主要在胃，其次脾和肝胆。,三、文献摘要,病名,病因,素问举痛论曰： ”寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。” 素问至真要大论曰： “诸呕吐酸，皆属于热。”， “少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。” “燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”,张仲景创立了许多治疗呕吐至今行之有效的方剂： 小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、 吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等；,二、文献摘要,治疗,小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。 大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之。,二、文献摘要,金匮要略呕吐哕下利病脉证治篇说：“夫呕家 有痈脓，不可治呕，脓尽自愈” 。
3、金匮要略黄疸病脉证并治曰：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈”,治疗,病机,唐孙思邈千金要方呕吐哕逆第五“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药” 胃寒呕吐生姜+吴茱萸，丁香 胃热呕吐生姜+黄芩、黄连,病因病机,一、病因,病因,外邪犯胃,病后体虚,饮食不节,情志不调,其他病因,胃有痈脓 误食毒物、药物 蛔虫扰胃,病因病机,外邪犯胃 气机阻滞饮食不节 伤及脾胃，食滞不化 肝失疏泄，横逆犯胃 情志失调 忧思伤脾，脾失健运,胃失和降胃气上逆,病因病机,脾胃虚弱 痰浊内生病后体虚 脾阳不振 胃失温养 胃气上逆 胃阴不足 胃失濡润,三、病因病机小结 1.基本病机： 胃失和降，胃气上逆。 2.病位：主要在胃，与肝、脾
4、关系密切。 3.病理因素 外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃 - 实 脾胃阳虚或胃阴亏损，胃失温养或濡养 -虚 4.病机转化：虚实寒热转化。,诊断要点,辅助检查,病史,临床特征,诊断要点,一、临床特征1.主要特征：呕吐食物、痰涎或水液诸物等胃内容物，或干呕无物。2.初起一般呕吐量多，或呕吐频繁，呕吐物多有酸腐气味；久病呕吐时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。3.伴随症状：伴有脘腹满闷不舒、厌食、反酸、嘈杂等症。,诊断要点,先兆症状+诱因+其他病史。恶心欲吐；异常气味、饮食、六淫、情志等；服用化学药物、误食毒物、久病不愈。,病史,1.胃镜、上消化道钡餐透视； 2.腹部透视及腹部B超； 3.头部CT
5、或MRI；4.妊娠试验；5.电解质。,辅助检查,呕吐与反胃的鉴别,鉴别诊断,呕吐与噎嗝的鉴别,辨证论治,（一）辨证要点,饮食停滞-呕吐物酸腐量多，气味难闻。胆热犯胃-呕吐苦水、黄水。肝热犯胃-呕吐酸水、绿水。痰饮中阻-呕吐浊痰涎沫。胃阴不足-泛吐黏液量少。,2.辨呕吐物,3.辨可吐与止吐：胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物邪去呕止探吐之法。,（二）治疗原则 治以和胃降逆为原则。 邪实者，治宜祛邪为主，解表、消食、化痰、解郁等法。正虚者，治宜扶正为主，温阳、益气、养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。,橘皮生姜半夏代赭石,止呕要药,（三）证治分类,主证：突然呕吐，胸脘满闷；兼证：头身疼痛，发热恶
6、寒；舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。 代表方：藿香正气散加减。,实证1.外邪犯胃（呕吐+表证）,藿香正气腹皮苏,甘桔陈苓朴白术；夏曲白芷加姜枣,风寒暑湿并能除。,藿香正气散加减,藿香、紫苏、白芷 大腹皮、厚朴、半夏、生姜 陈皮、白术、茯苓、,疏邪解表芳香化浊,理气除满，和胃降逆,2食滞内停证,主证：呕吐酸腐；兼证：脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。 治法：消食化滞，和胃降逆。 代表方：保和丸加减。,消食化积,保和山楂莱菔曲，夏陈茯苓连翘取； 炊饼为丸盐汤下，消食和胃食积去
7、。 保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热,和胃降逆,3痰饮内阻证,主证：呕吐清水痰涎；兼证：胸闷纳呆，头眩心悸，或胃中漉漉有声；舌脉：舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。 代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。,小半夏汤合苓桂术甘汤,生姜、半夏 茯苓、桂枝、 白术、甘草,和胃降逆,温脾化饮,4.肝气犯胃证,主证：呕吐吞酸，嗳气频繁；兼证：胸胁胀痛，每因情志不遂发作或加重；舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。,四七汤苏叶、厚朴、 半夏、生姜
8、、茯苓、,行气开郁,和胃降逆,虚证,1脾胃阳虚证,主证：饮食稍多即吐，时作时止； 兼证：面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒， 四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄； 舌脉：舌质淡，脉濡弱。 证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。 治法：温中健脾，和胃降逆。 代表方：理中汤加减。,理中干姜参术甘，温中健脾治虚寒；中阳不足痛呕利，丸汤两用腹中暖。,理中丸,人参、白术 干姜、甘草,健脾和胃,甘温和中,虚证,2胃阴不足证,主证： 呕吐日久，反复发作，或时作干呕；兼证：胃中嘈杂，似饥而不欲食，口燥咽干；舌脉：舌红苔少或无苔，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。 代表方：麦
9、门冬汤加减。,麦门冬汤用人参，枣草粳米半夏存；肺痿咳逆因虚火，益胃生津此方珍。,麦门冬汤加减,参、冬、粳米、甘草,滋养胃阴 降逆止呕,半夏,针灸疗法,主穴：内关、中脘。配穴：足三里、公孙、丰隆、阳陵泉、肝俞、脾俞、隐白。针法：先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。如食滞呕吐加针公孙、足三里；痰多刺丰隆；肝逆犯胃刺肝俞、脾俞、阳陵泉。灸法：脾胃虚寒宜灸隐白、脾俞。内关，补则温中和胃，泻则调气畅中：中脘能通降胃腑之气；肝俞、脾俞、阳陵泉平肝和胃；艾灸隐白、脾俞能健脾温胃，和中止呕。,暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后良好； 虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复发，较为难治 ； 久病、大病之中，出现
10、呕吐，食不能入，面色晄白，肢厥不回，脉微细欲绝，为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证 。,转归预后,预防调护,1起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。 2保持心情舒畅，避免精神刺激。 3饮食方面：脾胃素虚患者，饮食不宜过多，勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物；若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服温燥药物，戒烟。 4对呕吐不止的病人，卧床休息，密切观察病情变化。服药时，选择刺激性气味小的。服药方法，应少量频服为佳。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁。,思考题,1实证呕吐有哪些？如何分证论治？2哪些呕吐不可见吐止吐？为什么？,何某，男性，23岁。 主诉：呕吐
11、，发热三天。 现病史：三天前因冒雨踢足球后，当晚即出现发热恶寒，继而呕吐未消化的食物。自服感冒药后，症状稍有好转，但呕吐未见明显改善，每日呕吐23次不等。刻诊：呕吐涎沫，发热恶寒，无汗，头身疼痛，胸脘满闷，腹胀。舌苔白腻，脉濡缓。体温38.4。 要求写出病名、证型、病机、治法、方药,病案分析,诊断: 病名：呕吐证型：外邪犯胃证（实证） 治法: 疏邪解表，化浊和中 处方: 藿香正气散 加减 君：藿香12g 臣：半夏曲9g 陈皮6g 白术9g 茯苓9g 佐：大腹皮9g 厚朴6g 紫苏9g 白芷9g 苦桔梗6g 生姜9g大枣4枚 使：炙甘草6g3剂水煎服 医嘱: 1.起居有节，生活有节，避免风寒暑湿
12、秽浊之邪的入侵。2.保持心情舒畅，避免精神刺激。3.注意饮食的调理。对呕吐不止的病人，应卧床休息。,张某，女性，63岁。 主诉：呕吐反复发作四年，加重三天。 现病史：四年来一直脾胃虚弱，面色苍白，饮食稍多即反胃吐食，时作时止，大便溏薄。经常用生姜煎汤治之，稍有缓解。三天前因饮食不当，过食生冷之品，当晚半夜突然发生呕吐，呕吐宿谷及清水。刻诊：呕吐清水不止，口干不欲饮，喜暖恶寒，大便溏薄。面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，舌质淡，脉濡弱。 要求写出病名、证型、病机、治法、方药。,病案分析,诊断: 病名：呕吐证型：脾胃阳虚证（虚证） 治法: 温中健脾，和胃降逆 处方: 理中汤 加减 君：干姜6g 臣：人参9g 佐：白术9g 佐、使：炙甘草6g加药：砂仁(后下)6g 半夏9g 吴茱萸6g 生姜9g 3剂水煎服,谢谢,
