1、,崩漏,主讲：周小琳,了解崩漏的历史沿革熟悉崩漏的病因病机及其转归掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用,目的要求,广义崩漏：泛指一切不规则的阴道出血证。狭义崩漏：是指经血非时暴下不止，或淋 漓不尽，前者为“崩中”，后者 为“漏下”。 出血量多，来势汹涌崩 出血量少，淋漓日久漏机理一致,互相转化.,一、定义,周期紊乱经量多而不能自止,或淋漓半月以上多发生于青春期和更年期妇科急症中最常见之血症.,崩漏的特点,正常月经月经先期 月经后期月经过多经期延长 月经先后不定期 月经过少 崩漏 闭经,1 各种原因的不规则阴道出血 “非时血行,淋漓不已,谓之漏下”
2、“忽然暴下,如山崩然,谓之崩中”2 仅限于月经病 “崩漏不止,经乱之甚者也”本病相当于功能失调性子宫出血,对所属范围的两种观点,功能失调性子宫出血,分类：无排卵：绝经期50%青春期2030%有排卵：育龄期2030%（黃体功能不全、黃体萎缩不全）,无排卵功血,黄体功能不全,黃体萎缩不全,沿革,素问.阴阳别论:“阴虚阳搏谓之崩”金匮要略 “妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,有妊娠下血者”诸源列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”丹溪心法附余倡“塞流.澄源.复旧”三法傅青主女科 “止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”,总病机： 冲任不固,经血失于制约 血海蓄溢失常，经血非时而下,二、病因
3、病机,肾虚脾虚血热血瘀,病因,少禀不足房事不节孕产频多中年体衰大病久病忧思过度饮食生冷劳倦所伤,肾虚,脾虚-气虚下陷血失统摄,肾气亏虚 封藏失职命门火衰阴虚内热-迫血妄行,冲任不固,经血失约,脾肾两虚,心肾不交水不涵木肝疏泄太过,素体亏虚感受热邪过用辛燥 血热-热扰血海迫血妄行郁怒伤肝肝郁气滞寒湿凝滞热灼血脉过用收涩药 血瘀-瘀阻冲任血不归经经期产后外邪 与瘀血互结,冲任不固,经血失约,崩漏的病机特点,崩漏之本在肾、病位在冲任、变化在气血， 表现为子宫藏泻无度，经血非时而下。因果相干,气血同病,多脏受累久崩多虚，久漏多瘀，导致崩漏虚实夹杂， 反复难愈。无论何型，由于失血耗气，均有不同程度的气血
4、虚弱、气阴两虚或阴阳两虚。崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少，但“即使 是火，也是虚火，非实火可比也。”,病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血病史和肝肾功能损伤史。症状： 出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过半月以上，甚至数十天不止。,三、诊断,检查：妇科检查 1、经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。 2、癥瘕出血-可发现生殖器官的器质性病变。 3、炎症出血-子宫肌炎等。实验室检查 1、卵巢功能测定-经病出血 2、BBT呈单相无排卵性功血 3、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜 组织检查等,月经不调经间期
5、出血妊娠病下血生殖道肿瘤生殖道炎症生殖道损伤全身性疾病,鉴别诊断,子宫肌瘤,肌瘤的分类,子宫内膜癌,宫颈癌,盆腔炎,（一）辨证要点:根据经血.脉证.体质分寒热虚实;久崩多虚,久漏多瘀. 青春期-先天肾气不足根据年龄辩证 育龄期-肝郁血热 更年期-肝肾亏损、脾虚,四、辨 证 论 治,（二）治疗原则,按病情缓急.轻重.出血多少.久暂等情况，采用“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则，灵活运用 塞流 澄源 治崩三法 复旧,塞流-止血 澄源-正本清源复旧-固本善后：恢复体质和调整周期。,明代方约之提出治崩三法,塞流补气摄血止崩温阳止崩滋阴固气止崩祛瘀止崩 针灸止血 西药或手术止血 澄源-求因治本.出血势
6、缓者,辨证治疗.复旧-调经善后.调理肾肝脾,恢复正常 周期.,妇科主症：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽， 血色淡，质清稀；全身证候：脾虚证治 法：补气摄血，固冲止崩。方 药：固本止崩汤傅青主女科 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 （归地术崩姜黄人） 气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤。,(一)肾气虚妇科主症:经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡，质稀。全身兼症：肾气虚证。治 法:补肾益气，固冲止血。方 药： 加减苁蓉菟丝子丸（中医妇科治疗学） 加党参 黄芪 阿胶 （黄蓉爱狗兔当生覆盆子）肉苁蓉菟丝子复盆子 熟地 艾叶杞子桑寄生 当归,（三）辨证分型 肾
7、虚,(二)肾阳虚妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽， 或停经数月后又暴下不止。血色淡 红或淡黯质稀全身兼症：肾阳虚证治 法：温肾益气，固冲止血。方 药：右归丸景岳全书加党参、黄芪、 田七。 （枸地山山，附肉杜，归兔鹿）制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲,(三)肾阴虚证,妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止， 或停闭数月后又突然暴崩下血，经 色鲜红，质稍稠。 全身兼症：肾阴虚证治 法：滋肾益阴，固冲止血。方 药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。 （枸地山山，龟菟鹿牛）左 归 丸：熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝,（1）虚热证,妇科主症：
8、经来无期，量少淋漓不尽或量多 势急，血色鲜红；全身兼症：虚热证治 法：养阴清热，固冲止血。方 药：上下相资汤石室秘录燥症门 人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 山萸肉 车前子 牛膝 （山地牛车上下奔，人参五冬玉二参）,（三）辨证分型 血热,(二)实热,妇科主症：经来无期，经血突然暴崩如注， 或淋漓日久难止，色红，质稠全身兼症：实热证治 法：清热凉血，固冲止血。方 药：清热固经汤简明中医妇科学 黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草 （三弟值勤偶叫草龟没棕）,妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时 止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩 中，继之漏下。经
9、色暗有血块；全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。治 法：活血化瘀，固冲止血。方 药：逐瘀止血汤。 生地 大黄 赤芍 丹皮 当归尾 枳壳 龟板 桃仁 （逐瘀止血归芍地，桃黄枳壳龟甲皮）,（三）辨证分型 血瘀,逐瘀止血-炒蒲黄 枳壳 益母草 三七 血余炭 茜草 山楂。 无论出血时间长短，只要出血量多，有血块，伴腹痛拒按者均可用。有周期者在行经中间（2-3天）服用，无周期者，在出血最多的2-3天服用，一般用三付。凉 血止血-地榆 茜根 黄芩炭 黄柏炭 大小蓟 仙鹤草 用于出血量多，无血块，无腹痛。用法同上。,五、常用的止血药,温经止血-艾叶 炮姜 鹿角霜 破故纸 赤石脂收敛止血-煅龙牡 海螵
10、蛸 珍珠母 棕炭 荆 芥炭 伏龙肝益气止血-人参 党参 黄芪 山药 白术炭 升麻 （3克即可）养血止血-熟地炭 白芍炭 女贞子 阿胶 鹿胶 养阴止血-龟胶 旱莲草,崩漏治疗之难点. 在辨证的基础上,注意调理肾阴阳,按月经周期中阴阳气血变化的规律,序贯用药,即中药人工周期疗法。以建立正常周期,恢复排卵为本.三补一攻中药治疗先补后攻健脾补血法 促绝经法,六、调整月经周期,中药治疗,经后期滋阴养血 经间期补肾活血 经前期平补阴阳 经期行气活血,手术治疗 （诊刮、电灼、微波损伤内膜）,中药人工周期,肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、 仙茅、巴戟、当归肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱
11、莲草、 女贞子、首乌、丹参肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂 枝、当归、续断、香附、鸡血藤肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟 地、杞子、泽兰、香附、苡仁,促卵泡汤：,促排卵汤：,肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、 龟板、续断、首乌肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲 草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、 香附、泽兰肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、 香附、泽兰,促黄体汤：,活血调经汤：,定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者临床
12、表现 月经周期紊乱 经量过多 经期延长分 类 无排卵型（85%） 排卵型（15%）,附：功能失调性子宫出血病,病因：促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面的变化。 如精神因素、环境气候、全身性疾病-等影响性腺轴的相互调节 如营养不良、贫血、代谢紊乱-影响激素的合成、转运和对靶器官的效应。,无排卵型功血 一、病因,单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。,无排卵型功血 二、病理,青春期患者排卵机制不完善（青春期，下丘脑、垂体的调节功能未趋成熟，对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH呈持续低水平，LH无高峰）更年期因卵巢功能衰退 （剩余卵泡对FSH、LH的反应性低下，雌激素减
13、少，对垂体的负反馈变弱，FSH、LH 升高，但不能形成排卵前高峰） 没有排卵，卵巢只分泌雌激素而无孕激素分泌 在长期不同量雌激素作用下，子宫内膜增生，当雌激素水平波动时，发生子宫内膜表面出血或坏死剥落出血,无排卵型功血 二、病理,1、子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、不典型） 2、增生期子宫内膜 3、萎缩型子宫内膜,无排卵型功血子宫内膜的病理改变,病 史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性 病史，精神因素症 状：不规则出血，周期紊乱，经期长短不一， 出血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血体格检查：贫血貌，子宫在小正常，出血时子宫较软。辅助检查：诊刮、宫腔镜、卵巢功能检查 不规则流血 随时刮宫
14、诊刮时机 了解排卵或黄体功能 月经来潮6小时内 怀疑黄体萎缩不全的 月经来潮后第5天,无排卵型功血 三、诊断,全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染生殖道肿瘤性激素类药物使用不当,无排卵型功血 四、鉴别诊断,无排卵型功血 五、治疗,（一）一般治疗,（三）手术治疗,（二）药物治疗,止血、调整月经周期、促使排卵,加强营养、补铁、VC和蛋白质，重度贫血者输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物。,（一）一般治疗,原则：青春期以止血、调周期、促排卵为主。 围绝经期止血后以调周期、减少经量。 内分泌激素治疗极为有效。 使用性激素注意：方案合理，使用最低有效剂量。,（二）药物治疗,一般止血药 止血 性
15、激素止血 调周期 促排卵,1、止血（性激素）1）雌激素：适用于青春期功血，尤其是内源性雌激 素不足者。苯甲酸雌二醇2mg肌注，68小时一次，可达到快速止血 己烯雌酚12mg口服，68小时一次，有效者23天内血止血止后均以己烯雌酚每三天减1/3，直至维持量每日1mg，维持无血期两周，2周后加孕激素黄体酮10 mg肌注每日一次，或安宫黄体酮4 mg口服，每日二次，共710日，雌孕激素同时撤退，37天后撤药性出血。,药物治疗,2）孕激素：药物性刮宫，适用于体内有一定雌 激素水平患者。少量出血：黄体酮20 mg，每日一次肌注，35天。更年期加丙睾2550 mg gd im。多量出血：妇康片57.5 m
16、g、妇宁片8 mg或安宫黄体酮810 mg q6h po 血少或止后改为q8h，每3日递减1/3，直至维持量，即分别为：2.5 mg 、4mg、4 mg。,3）联合用药：止血优于单一药物青春期功血：孕激素为主的口服避孕药1片， q6h，po，血止后按上述方法递减至维持量，每日一片，共20日停药。围绝经期功血：孕、雌、雄联合：三合激素2ML肌注， q12h，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,2、调整月经周期1）雌孕激素序贯法：适用于青春期功血 己烯雌酚1 mg于第5日起每晚1次，连服20日，在第11日加黄体酮10 mg肌注或安宫黄体酮8 mg口服，同时撤药，37天后出血，连续3个周期。2）
17、雌孕激素合并应用：育龄期有避孕要求者或更年期功血。己烯雌酚0.5 mg及安宫黄体酮4 mg，第5日起，每晚1次，连服20日。,药物治疗,3、促排卵：青春期和育龄期功血。1）克罗米酚(cc)，弱雌激素样作用，适用于体内有一定雌激素水平者。第五日起，每晚50 mg，连续5日，若失败可增至100150 mg2）HCG，类LH作用，适用于有FSH水平者。监测卵泡接近成熟时，连续3日肌注，依次为1000U、2000U、5000U。3）HMG：含FSH、LH各75U。血净后每日肌注12支，卵泡发育成熟后改用HCG500010000U共23日以提高排卵率。4）GNRH：小剂量升调节作用，促排卵，大剂量降调节
18、作用，药物去卵巢。,药物治疗,刮宫子宫切除：常用于年龄大于40岁，或子宫内膜腺瘤性增生过长或不典型增生者。电凝或激光行子宫内膜去除术：仅用于顽固性功血，尤其是对子宫切除术有禁忌症者。,3、手术治疗,病案分析,某女，46，已婚，2003-11-12初诊主诉：月经非时下血，淋漓不净63天。现病史：既往月经规则，末次月经2003-8-13日，行经7天，量多如注。自服“云南白药”后经净。于9-10日，月经来潮，量多如崩，经药物治疗无效，行诊刮术，病理结果：子宫内膜呈增生期改变，B超检查子宫、附件未发现异常，血常规检查中度贫血，尿HCG阴性，术后经抗炎、止血治疗，阴道流血仍时多时少，淋漓不净，因而要求中医治疗。,刻下：阴道流血量多，色鲜红而质稀，有小瘀血块，伴头晕、心悸，形寒肢冷，小腹空痛，腰酸如折，纳呆便溏，午后潮热，舌质淡暗，苔薄，脉沉细数。要求：诊断、病机分析、治法、代表方药。（参考：崩漏脾肾两虚兼血瘀健脾益肾，化瘀止血）补肾固冲汤：人参 白术 砂仁 龟板胶 杜仲 熟地 菟丝子益母草 茜草）,
