1、陈民钧,1,CLSI血培养的原则和操作程序推荐（Proposed）指南,2006年10月出版：M47-P只是协商后的推荐稿（consensus proposed）收集来自全球的评论和建议收集截止日期：2007年1月29日下一步要出版投票通过的试行指南,2005-09-08出版：BSOP 37 Issue 5http:/www.hpa-standards.org.uk/pdf_sops.aspINVESTIGATION OF BLOOD CULTURES (FOR ORGANISMS OTHER THAN MYCOBACTERIUM SPESIES)参编单位：医学微生物协会, 临床微生物协会 苏
2、格兰微生物协会, IBMS, Welsh微生物协会统一由卫生防护署 （Health Protection Agency）领导,英国HPA 的血培养的研究及操作程序,陈民钧,2,CLSI及总结了30年来工作,不包括寄生虫,病毒,生物战、及分枝杆菌不提名任何商业血培养系统明确血培养的临床意义标本的收集和运送最佳的培养基和操作程序自动化血培养仪的评估结果解释(污染、仪器故障.),英国血培养研究和操作程序www.evaluations-standards.org.uk,不包括寄生虫,病毒,生物战、及分枝杆菌不提名任何商业血培养系统明确血培养的临床意义标本的收集和运送上机后一系列程序：孵育，结果显示，镜
3、检，分离，鉴定，药敏报告结果方法,陈民钧,3,大纲,明确血培养的临床意义标本的收集和运送最佳的培养基和操作程序自动化血培养仪的评估结果解释(污染、仪器故障.),陈民钧,4,明确血培养的临床意义,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染人工关节、人工瓣膜静脉导管相关性菌血症Septic关节炎肺炎血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡率,陈民钧,5,明确血培养的临床意义指示预后,健康人能在几分钟内将血中菌消失病人则不能将病原菌控制在原发部位医生未能将病原菌，如：清除失败引流不成功死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后信息,陈民钧,6,明确
4、血培养的临床意义按出现时间特点的菌血症的分类 BSOP 3715,一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟感染组织、粘膜表面、管定居的微生物钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入多次一过性菌血症（intermittent）未引流的腹腔脓肿肺炎球菌肺炎持续性菌血症（Continuoys）感染性心内膜炎化脓性 凝血性脉管炎防御低下的严重感染,陈民钧,7,明确血培养的临床意义其它菌血症的分类 BSOP 3715,Sepsis：具有全身反应，如发热、心动过速，的感染Sepsis syndrome：Sepsis 加任何一器官功能不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高，尿少，意识障碍，动脉压低 (
5、hypoxia)Sepsis shock: Sepsis syndrome 加低血压,陈民钧,8,明确血培养的临床意义其它菌血症的分类 BSOP 3715,Pseudobacteraemia：病原菌来源于病人血流之外不正确采血实验室操作可产生暴发性，消毒液被菌污染仪器问题白细胞过多过量的血量其它,污染瓶：约2%这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天，等待第2套结果JCM 2002：40：24372444 如何减少污染瓶,陈民钧,9,血培养瓶可疑污染菌,是病原菌，作药敏,按菌谱评估,可
6、能污染菌，不作药敏，除非医生要求,按菌谱评估,48小时内又收到第2套否？,生长菌是同一菌？,草绿色链球菌？,评估内容：阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论,细菌室如何分析研究污染瓶,没收到,是病原菌,是同一菌,不是,没生长,收到了,Richer JCM, 2002; 40:2437-2444,陈民钧,10,明确血培养的临床意义成人菌血症的分类 BSOP 3715,社区获得性菌血症大肠肺链金葡肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌乙链伤寒杆菌布氏杆菌淋球菌,医院获得性菌血症凝固酶阴性葡萄球菌大肠、金葡、肠杆菌科菌、绿脓杆菌、肠球菌厌氧菌肺链、酵母菌,陈民钧,11,明确血培养的临床意义儿童菌血症
7、的分类 BSOP 3715,儿童：肺链脑膜炎奈瑟菌金葡菌大肠杆菌,新生儿B群链球菌大肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌酵母菌,陈民钧,12,方法和操作步骤导管相关性的血流感染的血培养,CRBSI是医院相关性最常见的原因美国每年有25万病人发生死亡率12-35%,陈民钧,13,导管相关性菌血症 BSOP 3715(CRBSI) （IVCBSI）,导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管很难确诊：缺少诊断标准局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌诊断依据：血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了有不同的定量培养数（静脉血:导管血1:10）有不同的阳性报警
8、时间 （ 2h ）,陈民钧,14,方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一,对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养经外周静脉穿刺 采血1套从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套二者的采血时间应该接近（建议 5分钟）,陈民钧,15,方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一,陈民钧,16,方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第一种方法,培养结果解释之 1：若两套阳性血培养是同一菌（依细菌鉴定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。培养结果解释之 2：若两套阳性血培养是同一菌从导管采血血培养报阳性的时间
9、比上一套早120分钟若没有任何其它部位感染的证据，建议为CRBSI培养结果解释之 3：若确定阳性的时间比上一套早不足120分钟若两套阳性血培养是同一菌（经鉴定及药敏谱也相同）CRBSI仍然是可能的,陈民钧,17,方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第一种方法,培养结果解释之 4：若两套血培养都是阳性，且导管采血的这一套菌量(CFUs/ml)是外周血的血培养的5倍若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI本法需要手工定量血培养系统，如溶菌离心法培养结果解释之 5：如果只有导管采血的血培养是阳性，不能定为CRBSI，提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致。,陈民钧,18,方法和操作步骤导
10、管相关性的血流感染诊断方法之一,培养结果解释之6：若只有外周血的血培养是阳性，不能确定但若分离出金葡菌或念珠菌且没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。实验室要报告CRBSI，要求导管片段的半定量或定量培养为同一菌或没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血或再次外周血采血，培养阳性，且是同一株菌。,陈民钧,19,方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI) 现有第2种方法,短期外周导管的方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）,陈民钧,20,方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI) 现有第2种方法
11、,结果解释： *导管尖片段MAKI法,陈民钧,21,方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第2种方法,Maki方法结果的解释1：如果有1套的血培养 及导管片断培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能是CRBSIMaki方法结果的解释2：如果有1套的血培养是阳性导管片断的培养是阴性但分离株是金葡菌或念珠菌并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为CRBSIMaki方法结果的解释3：实验室要报告CRBSI，需要再采外周血，阳性培养分离出同一株菌，且没有任何其它部位感染的证据,陈民钧,22,方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第2种方法,Maki方法结果的解释4：如果两套血培养是阴性
12、但导管片断培养为阳性提示可能是导管上的定植菌，不支持CRBSI。Maki方法结果的解释5：若所有的血培养和导管片断的培养是阴性不太可能是CRBSI。,陈民钧,23,方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI) 现有诊断方法,1997年文献 确认导管尖片断的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导
13、管外的其他污染源所致。,陈民钧,24,方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断评价,第1种方法适于希望保留导管的病人第2种方法适于已决定要拔出导管的病人,陈民钧,25,方法和操作步骤 HPA BSOP 3715 感染性心内膜炎（IE）的血流感染,原因：易感的心内膜病灶或先天缺损部位，血流紊乱，进而心内膜表面损坏，微生物驻扎，形成赘生物，并常进入血流，治疗困难急性：正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、心衰、快速死亡亚急性：不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。但此典型描述不常见；因此“亚急性”一词不再使用。Duke1994年曾推荐此词作诊断用。现认为只作为疾病、病
14、原菌、病理过程的描述。,陈民钧,26,方法和操作步骤感染性心内膜炎（IE）的血流感染,Native瓣膜心内膜炎病因中不再提慢性风湿心脏病一词敏感因素为：充血性心脏病；二尖瓣下垂；老人中的退行性瓣膜病（80%为二尖瓣下垂）20%的金葡败血症病人、虽有正常瓣膜，可发展为心内膜炎常见菌：口腔链球菌、金葡、肠球、牛链等,陈民钧,27,方法和操作步骤感染性心内膜炎（IE）的血流感染,Native瓣膜心内膜炎真菌心内膜炎很少见抗菌药不正确使用严重的基础病,Native瓣膜心内膜炎HACEK 菌群心内膜炎Haemophilus aphrophilusActinobacillus actinomycetemc
15、omitansCardiobacterium hominisEikenella corrodensKingella kingae艾滋病病人的Bartonella spp.,陈民钧,28,方法和操作步骤感染性心内膜炎（IE）的血流感染,人工瓣膜心内膜炎（PVE）人工瓣膜病人的2%得PVE占全体心内膜炎病人的20%PVE多见于人工主动脉瓣PVE手术后的任何时间均可发生，越后越少，细菌种类也不同早期PVE（几个月内）死亡率高于晚期PVE （几年后）多为医院感染耐药株,PVE 常见病原菌MRSCONMRSA革兰阴性菌念珠菌、曲霉菌链球菌、肠球菌棒状杆菌属菌,陈民钧,29,方法和操作步骤感染性心内膜炎的
16、血流感染特殊要求,急性心内膜炎可能的病原菌-金黄色葡萄球菌MRSA要立即取血作血培养立即抗菌药的经验治疗抗菌药治疗前取1-2套血，不得超过30分钟。,陈民钧,30,方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,亚急性心内膜炎血培养的病原学诊断极其重要30-60分钟内取两次两套血，然后才开始抗菌药的经验治疗,陈民钧,31,方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染特殊要求,取血的血培养瓶数取一次、一瓶血显然是不对的血量不够血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性3-5套血培养为好若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断,陈民钧,32,HPA BSOP 3715建议的诊断
17、,菌血症和真菌血症的诊断依赖于：优质血培养仪优质的实验室操作优质的信息传递,陈民钧,33,HPA BSOP 3715建议的诊断,优质血培养仪培养基质量好少量苛氧菌均可长出能中和抗菌药和血中抗菌物质污染机会少报警迅速不同的全自动产品各有其优缺点厌氧瓶最好要培养出细菌、酵母菌成人用需氧瓶和厌氧瓶儿童只用需氧瓶,陈民钧,34,HPA BSOP 3715建议的标本收集优质的实验室操作,取血合适的时间尽可能抗菌药使用前寒颤和发热初起；心内膜炎（持续性菌血症）例外标本类型和取血方法不要和测血气及血沉的取血同时进行（或在先）穿刺点消毒：以醇类、洗必泰为好,陈民钧,35,优质的实验室操作血标本的收集,1. 从
18、静脉取血2. 不宜从静脉导管或静脉留置口取血3. 若导管设施取血*，必需同时静脉取血，以求对比和解释 *不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗4.不推荐静脉血直接入瓶5.不主张换针头入瓶6.有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,陈民钧,36,标本的收集和运送瓶数及血量,Cockrill 2004年报告：163位病人，血培养仪,陈民钧,37,标本的收集和运送瓶数及血量,结论1：绝对不能只用一瓶寒战什温之间应采血20毫升分装两个瓶内先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。结论2：2-5天内不必重复取血结论3：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关se
19、psis时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。,陈民钧,38,标本的收集和运送皮肤消毒和预防血培养污染,比较 碘酒葡萄糖酸氯己定(洗必泰)次氯酸、碘复HPA 未提葡萄糖酸氯己定,陈民钧,39,方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的因素,种入血量：1:5-1:10 或按厂家规定各厂家培养基的添加物：抗凝剂：SPS树脂、活性炭液面的气体需氧瓶：CO2厌氧瓶：CO2，N2,陈民钧,40,方法和操作步骤小儿血培养,婴幼儿采血量：全血量的 1%不做厌氧瓶取血量按厂家意见,陈民钧,41,明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌,HACEK菌群Haemophilus aph
20、rophilusActinobacillus actinomycetemcomitansCardiobacterium hominisEikenella corrodensKingella kingaeBartonella spp. LeginellaAbiotrophialGranulicatella,HACEK菌群嗜沫嗜血杆菌伴放线放线杆菌菌人心杆菌艾肯齿蚀菌金氏金杆菌巴通体菌艾滋病人军团病菌泛氧球菌小链球菌,陈民钧,42,明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌,HACEK菌群G染色仪器(天)分离培养基 特点嗜沫嗜血杆菌1-2巧克力 伴放线放线杆菌菌人心杆菌艾肯齿蚀菌金氏金杆菌巴通体菌艾滋病
21、人军团病菌泛氧球菌小链球菌,陈民钧,43,明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌,BrucellaCampylobacterHelicobacterLeptospiraMycoplasma,布氏菌弯曲菌螺杆菌钩端螺旋体支原体,陈民钧,44,明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌,BrucellaCampylobacterHelicobacterLeptospiraMycoplasma,布氏菌弯曲菌螺杆菌钩端螺旋体支原体,陈民钧,45,所有阳性标本的分离鉴定和盲传,陈民钧,46,方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的因素,培养时间：5天，HACEK不用延长HPA 写 5-7天HPA 写 心内膜炎、布氏
22、菌可多于7天阳性报警：立即涂片镜检(电话报告)、移种培养阴性瓶不必移种培养,陈民钧,47,报告程序,镜检革兰染色，电话报告所见及评论必要时补充染色报警后16-24h书面报告培养：以下均报告分离出的任何菌及评论报警，但培养阴性补充试验结果报告时间先立即电话报告，然后书面报告补充抗原检测或PCR再紧急电话报告,药敏试验初步药敏试验电话报告或书面报告CLSI标准药敏试验,陈民钧,48,第一次用,第二次用,第三次用,朔料圈的准确用法一次移种拿到单个菌落可早出鉴定，药敏结果,陈民钧,49,第一区,第二区,第三区,陈民钧,50,第一区,第二区,第三区,陈民钧,51,第一区,第二区,第三区,陈民钧,52,第一区,第二区,第三区,
