1、乳腺癌诊疗规范的信息来源,St Gallen早期乳腺癌治疗专家共识美国国家癌症网（NCCN） guidelines CSCO 中国版NCCN指南卫生部关于乳腺癌诊疗规范 2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）,局部晚期乳腺癌治疗,局部晚期乳腺癌治疗,局部晚期乳腺癌治疗,局部晚期乳腺癌治疗,2013 St Gallen乳腺癌新分类,本病例特点：,绝经后女性ER(-); PR(-);HER-2（2+ -3+）腋淋巴结转移（11/18）紫杉醇+环磷酰胺+表柔比星 化疗6周期转移灶活检病理： ER(-); PR(-);HER-2（2+ -3+）Ki67 65%GP方案化疗,行FISH检
2、测：1、阳性： HER-2阳性型2、阴性：三阴,乳腺癌的新辅助化疗,1.新辅助化疗的意义：能使肿瘤降期和降级，提高手术R0切除率到79%能使肿瘤降期和降级，提高保乳手术成功率能检测化疗药物在体内的敏感性杀灭术野以外亚临床病灶，预防手术引起的播散,乳腺癌的新辅助化疗,2.新辅助化疗的适应症：临床分期为A（不含T3N1M0）、 B 、C 。临床分期为A、B、 A（仅T3N1M0），除了肿瘤大小外，符合保乳手术的其他适应症。不建议期患者选择新辅助化疗,乳腺癌的新辅助化疗,3.新辅助化疗的原则和要求： 应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋淋巴结转移灶疗效，按RICIST或WHO评价疗效 新辅助化
3、疗和术后辅助化疗DFS和OS无差异 新辅助化疗方案和疗程数没有严格定义,乳腺癌的新辅助化疗,4.新辅助化疗方案：蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案:A(E)T、TAC蒽环类与紫杉类药物序贯方案：ACT其他可能对乳腺癌有效的化疗方案HER-2阳性患者化疗时应考虑联合曲妥珠单抗,乳腺癌的术后辅助化疗,1.适应症：腋淋巴结阳性淋巴结转移数目较少（1-3个）的绝经后患者，如果受体阳性、HER-2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级级预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，可单用内分泌治疗。否则应辅助化疗对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些高危复发风险因素的
4、患者70岁以上患者化疗获益不明确。,高危因素,术后辅助化疗,2.化疗时间的选择术后14-21天开始化疗为宜，切口情况。辅助化疗6个月以内为合理的化疗时间6个月以上不能增加疗效不同方案周期数不同，一般为4-8个周期,术后辅助化疗,3.辅助化疗的方案选择,术后辅助化疗,4.化疗方案与注意事项首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）.蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T,术后辅助化疗,4.化疗方案与注意事项：老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用
5、非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量；70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行,术后辅助化疗,4.化疗方案与注意事项：育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗；化疗期间避孕所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书蒽环类药物仍为化疗基石，但要注意心脏毒性和终生限量，阿霉素450mg/！不推荐蒽环类与紫杉类联合使用，序贯获益大。,转移复发晚期乳腺癌的化疗,1. 概述目的：提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗
6、手段：以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗。治疗原则：根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时致宜、因人致宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。,转移复发晚期乳腺癌的化疗,2. 适应症符合下列某一条件的患者首选化疗：（1）年龄小于35岁（2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状（3）ER/PR阴性（4）存在有症状的内脏转移 皮肤和骨转移且受体阳性者先考虑内分泌治疗,转移复发晚期乳腺癌的化疗,3. 化疗药物与方案（1）多种化疗药物、方案均可选择；（2）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案（3）序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官
7、转移的患者，注重考虑患者耐受性和生活质量；（4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者；（5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用,转移复发晚期乳腺癌的化疗,转移复发晚期乳腺癌的化疗,紫杉类辅助治疗失败者（1）目前尚无标准方案推荐。 （2）可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类。（3）可以单药或联合化疗。 （4）两个联合化疗方案失败，尽量选择单药化疗。,我国专家率先提出转移性乳腺癌全程管理理念,慢性病1,2,3,维持治疗4,5,全程管理6,1.WHO: who.int/topics/chronic_diseases/zh/ 2.中华放射肿瘤学杂志. 2007;16(4
8、):268.3. 2011 CTRC- AACR San Antonio Breast Cancer Symposium. Cancer Res 2011; 71(24Suppl.): 1s-653s.ES1-3.4. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75. 5. A Snchez-Muoz, et al. 2008; 8(12): 19071912.6.江泽飞. 乳腺癌研究进展通讯 3(3): 69-72,2006,2008,2012,全程管理理念下的化疗模式,全程管理理念下的化疗模式（一线+维持）,转移复发晚期乳腺癌的化疗,转移性乳腺癌治疗策略
9、,Triple negative andbasal-like,Basal but not triple negative15-40% are ER+, PR+ or HER2+,Triple negative but not basal,ER- / PgR- / HER2-,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,流行病学占所有乳腺癌病理类型的 10.0%20.8%；具有特殊的生物学行为和临床病理特征；预后较其他类型差；多发生于绝经前年轻女性；尤其是非洲裔美国妇女：50岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚达39%；白种人则仅为16%。,临床特征临床表现为侵袭性病程；远处转移风险较
10、高；局部复发率较高；预后较差,死亡风险较高。,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,临床特征 最差的总生存率和无病生存期； 但与其它类型相比 腋窝淋巴结转移率低 肺转移的发生较早；和骨转移相比 内脏转移率高； 脑转移几率也较高；局部复发率较高 复发危险多发生在治疗后的13年内,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,St.Gallen共识： 简单提及应主要以化疗为主。 化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺也被公认有效，但铂类并不作为辅助化疗的首选？GC方案的实验。 剂量密集型化疗得到认可； 绝大多数专家并不认为基底细胞样乳腺癌患者除化疗以外还需接受抗血管生成药物治疗
11、。 ASCO指南：没有专门提及TNBC的治疗。,特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌,特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌,Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。 约2530%的乳腺癌Her-2过度表达。 Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。成为乳腺癌治疗的理想靶点。,HER-2阳性乳腺癌的治疗,标准HER-2监测和结果判定,如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2 阳性或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会建议进行HER-2的重新检测可以用原发肿瘤标本更提倡复发病灶再活检方法可以用IHC或FISH,特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌
12、,该用即用早用早好一年为限,赫赛汀辅助治疗北美临床N9831/B31无进展生存时间,随机分组后年,Romond et al N Engl J Med 2005; 353: 1673-1684,87%,85%,67%,75%,HR=0.48; p0.0001,100,90,80,70,60,50,0,1,2,3,4,5,2-year median follow-up,AC PH,n,Events,ACPH1672133,ACP1679261,Patients (%),HER-2阳性乳腺癌的治疗,曲妥珠单抗辅助治疗优选的化疗方案,AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,环磷酰胺600mg/
13、m2 IV d1 21天一个周期，共4个周期 序贯 紫杉醇80mg/m2 IV 1小时 每周一次，共12周，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg（首剂4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首剂8mg/kg），共1年。,密集AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,环磷酰胺600mg/m2 IV d1 14天一个周期，共4个周期 序贯 紫杉醇175mg/m2 IV 1小时 2周一次，共4个周期，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg（首剂4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首剂8mg/kg），共1年。,常用化疗方案举例,优选化疗方案,TAC,TC,密集AC T,AC,AC T,多柔比星环磷酰胺,多柔比星环磷酰胺紫杉醇,多柔比星环磷酰胺紫杉醇,环磷酰胺紫杉醇,多西他赛环磷酰胺多柔比星,常用化疗方案举例,常用化疗方案举例,常用化疗方案举例,蒽环类辅助治疗失败者,GT,XT,紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1吉西他滨 1000-1250mg/m2 IV d1,8（第一天在紫杉醇之后）21天为一个周期,多西他赛 75mg/m2 IV d1 卡培他滨 950mg/m2 po bid d1-1421天为一个周期,
