1、代謝症候群的基本認識與防制策略,李汝禮 醫師台灣家庭醫學醫學會祕書長家醫科、內科、老年科專科醫師,代謝症候群的基本認識與防制策略,基本概念與判定標準臨床意義與公衛目標核心異常與致病機轉風險因素與預防策略治療處理與多元介入,代謝症候群的定義,指一個人同時具有生理代謝層面上的多種心血管危險因子的狀態。我國代謝症候群的判定標準為：符合以下5項中之3項以上(含)腹部肥胖：男性90；女姓80cm(腰圍)收縮壓130或舒張壓85mmHg空腹血糖值100mg/dL空腹三酸甘油酯值150mg/dL高密度脂蛋白膽固醇值： 男性40；女姓50mg/dL,代謝症候群的冰山理論,代謝症候群對健康的影響,發生心血管疾病
2、風險：男2.88；女2.25倍轉變成糖尿病之風險：男6.92；女6.90倍 (Wilson et. Circulation 2005)死亡率風險：1.67倍(Lakka et.2002)導致腦部萎縮： (C.Enzinger.Neurology.2005)增加失智症與憂鬱症風險(Helkala et.1995)影響生活品質：高血壓、糖尿病、肥胖,ATP-III,ADA-2003,JNC-VII,代謝症候群的預防效益-1,雖然高血壓、糖尿病、心臟病或腦中風等慢性病好發於成年人，但是和慢性病有著密切關係的代謝症候群卻是開始於青春期，因此預防慢性病最好的方法就是從小養成健康的生活型態。,代謝症候群的
3、預防效益-2,臨床意義：早期篩檢出心血管疾病及糖尿病，以生活型態療法或必要時之藥物控制，回轉或減緩症候群。公衛意義：進行全民教育、減少死亡率、減輕醫療經濟負擔、提升生活品質、促進全民健康。,代謝症候群的盛行率,依美國國家膽固醇教育計畫成人治療指引第三版定義(2001年),核心異常與致病機轉,核心異常：胰島素阻抗及(或)腹部肥胖病因機轉：基因與基因或基因與環境交互作用基因因素-胰島素受器或受器後作用失調(肌肉、肝臟、脂肪細胞胰島素阻抗)環境因素-高熱量飲食、低體能活動、肥胖減低胰島素作用。,肥胖(脂肪細胞功能異常)-1,臟器脂肪細胞釋放出：游離脂肪酸導致胰島素阻抗細胞激素及其他因子：如腫瘤壞死因
4、子-、瘦素、脂締素、介白素-1、介白素- 6 導致胰島素阻抗,代謝症候群的相關因子,肥胖因子：腰圍、身體質量指數、腰臀圍比等。胰島素/血糖因子：高血糖、高胰島素血症、胰島素阻抗等。血壓因子：高收縮壓、高舒張壓等。血脂因子：高三酸甘油酯、高密度膽固醇脂蛋白膽固醇過低等。凝血因子：凝血因子VII,VIIa,VIIIc,VIIc,Xc,IXc等。發炎因子：fibrinogen,C reactive protein，interleukin-1, interleukin-6等。膽固醇-脂質因子：apolipoprotein-B,apolipoprotein-A1,lipoprotein(a)等。其他因子
5、：尿酸、微量白蛋白尿。,代謝症候群的高風險因素,男性年齡增加有家族史： 糖尿病、高血壓、心血管疾病身體活動不足或 無運動習慣肥胖蔬菜、水果攝取不足吸菸嚼食檳榔心理社會壓力,代謝症候群的防治策略,非藥物治療藥物治療多元介入系統,代謝症候群的非藥物治療,飲食治療運動治療其他生活型態改變治療,代謝症候群的飲食治療-1,熱量控制：減重可降低血脂、血壓、血糖和胰島素阻抗。中度脂肪(脂肪35%醣類45-50%)地中海飲食可改善胰島素敏感度，且比低脂持久。,代謝症候群的飲食治療-2,降低血糖負荷：減少醣類攝取，選用低升糖指數食物以蛋白質和單元不飽和脂肪酸替換醣類食物。用膳食纖維或藥物延緩醣類吸收。低升糖指數
6、食物：可延緩饑餓感、降低胰島素阻抗。,代謝症候群的飲食治療-3,蛋白質：15-20%減少飽和脂肪酸，增加蛋白質取代醣類。蛋白質來源：選用植物性食物(如核果、黃豆或其他豆類) 、魚及家禽。,代謝症候群的飲食治療-4,以多元不飽和脂肪酸取代部分醣類：三酸甘油酯 、總膽固醇 、高密度脂蛋白膽固醇。以單元不飽和脂肪酸取代飽和脂肪酸：總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、胰島素阻抗 (油脂37%時無效) 。避免反式脂肪酸：避免總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇；避免高密度脂蛋白膽固醇 。深海魚(-3脂肪酸) ：每週2次，可降低三酸甘油酯。,代謝症候群的飲食治療-5,膳食纖維：每天20-35克，其中水溶性纖維3-10克
7、。用全穀食物、蔬菜、水果取代精緻榖類 。(含維生素、礦物質),我國成人均衡飲食建議量,高血壓飲食原則- DASH(Dietary Approach to Hypertension),戒菸； 酒精：男30cc；女15cc以下 鹽份：6g,地中海式飲食原則,大量蔬菜、豆類、水果、堅果、橄欖油、榖類適量魚類少到適量乳製品(起司和優格)少量肉類、家禽類、飽和脂肪酸適量酒精(佐餐酒)心血管疾病發生率、死亡率減少,血脂異常飲食原則,糖尿病的飲食原則-1,養成定時定量的飲食習慣。均衡攝取主食類、水果類、油脂類、奶類和肉魚蛋豆類。(蛋白質15-20%)多選用富含纖維質的食物 ：如未加工的豆類、水果、蔬菜、全榖
8、類。少吃油炸、油煎、油炒和油酥的食物，以及豬皮、雞皮等含油脂高的食物。(飽和脂肪酸需10%；低密度脂蛋白膽固醇100mg/dL者需7%及避免反式脂肪酸)避免攝食含膽固醇高的食物，如：腦、肝、蛋黃等。(膽固醇需300mg/d；低密度脂蛋白膽固醇100mg/dl者需200 mg/d),糖尿病的飲食原則-2,儘量清淡不可過鹹，避免攝食加工或醃製的食物，烹調食物改採燉、烤、燒、清蒸、水煮、涼拌等方式。(鹽6g/d，不另添加）儘量少吃富含精緻糖類的食品如：糖果、煉乳、蜂蜜、汽水、罐裝或盒裝的果汁、加糖蜜餞、蛋捲、中西式甜點心、加糖罐頭等。 醣類與單元不飽和脂肪酸應佔總熱量60-70%。(多元不飽和脂肪酸
9、10%)酒精：男30cc；女15cc以下(避免空腹飲酒),代謝症候群的體能活動-1,每天30-60分鐘以上體能活動(工作、休閒、運動) 。每週1000-2000kcal熱量消耗。漸進式中高強度有氧運動：改善三酸甘油酯、血壓、葡萄糖失耐、腰臀圍比值。個案減少1/3。,American College of sport medicine 2006,有氧運動強度設定公式,運動強度()(運動時心跳靜止時心跳) (最高心跳率靜止時心跳) 最高心跳率(跳/分)220年齡強度分率：50-85%(體能差者可40%)用力係數：12-16,自覺用力係數,6 - 20% effort 7 - 30% effort
10、- Very, very light (Rest) 8 - 40% effort 9 - 50% effort - Very light - gentle walking 10 - 55% effort 11 - 60% effort - Fairly light 12 - 65% effort 13 - 70% effort - Somewhat hard - steady pace 14 - 75% effort 15 - 80% effort - Hard 16 - 85% effort 17 - 90% effort - Very hard 18 - 95% effort 19 - 1
11、00% effort - Very, very hard 20 - Exhaustion,有氧運動-1,訓練時間暖身期：5-10分，強度至訓練期之80%訓練期：30-40分可分段累積冷卻期： 5-10分訓練頻率每週3-5次，以每天運動為目標訓練進展：每週10%,有氧運動類型-2,散步、 騎腳踏車、游泳、有氧舞蹈、快走、跑步、登山、太極拳、直排輪、籃球、板球、羽毛球、網球等。(計步器行萬步),肌肉適能-肌力與肌耐力,肌細胞分紅肌(有氧耗能)和白肌(無氧耗能)，有氧運動為紅肌訓練。臨床常用方式：肌力：握力器，下肢肌力量計肌耐力：屈膝仰臥起坐，俯臥仰體,調控血壓的運動處方-1,運動型態：快走(大肌肉
12、群，節律收縮)訓練強度：40-70%心跳儲備量；每週700-2000kcal訓練時間：30-60分/次，暖身冷卻期5-10分訓練頻率：3-7次/週肌適能：最大用力值30-50%，重複10次，間隔3分,調控血壓的運動處方-2,藥物考量：-阻斷劑：血壓、心跳、體溫調節功能鈣離子阻斷劑：心肌缺血反應運動後低血壓利尿劑：心室期外收縮，體溫調節功能血管擴張劑：運動後低血壓、暈眩,調控血壓的運動,運動禁忌： 收縮壓200或舒張壓115mmHg注意事項：發生頭暈、頭痛、呼吸短促、頸部酸痛應停止運動，於下次修改強度。運動環境空氣流通。,調控血糖的運動處方-1,運動型式：大肌肉群，節律收縮以下三者配合且考慮生活
13、化、多元化、個人化背景。耐力訓練：快走、騎腳踏車、游泳、有氧舞蹈慢跑(心肺功能)肌力訓練：徒手體操、仰臥起坐、伏地挺身、重量訓練(提升肌肉力量)柔軟度訓練：伸展操、瑜珈、太極拳(關節肌肉靈活度),調控血糖的運動處方-2,運動強度：40-50%至60-70%心跳餘量；每週1000kcal(可穿插低強度運動或休息)運動時間：30-60/次暖身冷卻5-10分運動頻率：3-7次/週肌適能：單次最大用力值30-50%重複10次間隔3分,調控血糖的運動處方-2,藥物考量：避免在降血糖藥物作用最強時間進行運動運動禁忌：空腹血糖250mg/dL且尿中有酮體或空腹血糖300mg/dL尿中無酮體太胖或關節有問題：
14、採游泳、腳踏車、划船、椅上運動低衝擊或非負重運動型式) 。,調控血糖的運動處方-3,注意事項：了解用藥種類及施打部位。餐後1-2小時定時運動。運動前血糖值80-100mg/dL者：先補充餅乾、牛奶(240cc)，每30分追加20-30g。運動中帶方糖。紀錄血糖變化，方便日後調整用藥與食物。,調控血糖的運動處方-4,運動中：有人陪伴。了解低血糖反應：出汗、發抖、心跳加快、面色蒼白等。了解緊急處理方式：停止運動，補充糖份，必要時送醫。,改善血脂異常的運動處方-1,能量消耗：每週200-300分；2000kcal運動型態：大肌肉群動態有氧、輔之以肌力與伸展運動。運動強度：最大心跳率40-70%，自覺
15、用力係數11-16。頻率時間：至少5天/週，40-60分/天(可分2次)(增加時間比強度好) 。強化日常活動如走路、爬樓梯、打掃等。,改善血脂異常的運動處方-2,注意事項：注意心血管功能障礙之發生。注意手肘膝蓋關節突處之黃色瘤。避免憋氣，防血壓升高。補充水分，避免血液粘稠。避免由低處快速站起。併有肥胖時，選擇低衝擊低負擔運動。注意降血之藥物之肌肉發炎病變問題。,改善肥胖之運動處方-1,注意溝通：了解過去運動之障礙。強化動機：強調對血壓、血糖、血脂、胰島素阻抗皆有益。運動型態：大肌肉群動態有氧運動強度：由最大心跳率40-60%至50-75%頻率時間：5-7天/週45-60分/天150分/週中等強
16、度200-300分/週2000kcal/週，加強日常活動,改善肥胖之運動處方-2,注意事項：使熱量消耗熱量攝取承重與非承重運動交替進行避免運動傷害：強度循序漸進，扶手、止滑。避免體溫過高：溫濕度注意，補充水分。避免憋氣：防血壓升高。器材設備調整：座墊寬度。強調飲食與生活習慣同時配合。注意使用藥物之副作用。,體重控制-1,飲食控制：低脂、高纖、均衡蛋白質其他營養(每日減少攝取500-1000kcal，但男至少1200-1600；女至少1000-1200kcal/d) 。考慮個人及文化背景需求。運動：低中強度有助減重；劇烈運動有助心血管健康。行為治療：,體重控制-2,行為治療自我監測 營養教育刺激
17、控制 身體活動進食行為 認知重塑壓力管理 復發處理獎賞回饋,生活型態改變治療,壓力紓解： 問題導向 情緒導向其他行為改變：,健康行為整合模式(Rakel),跨越理論模式(Transtheoretical model),轉變階段(stages of change)轉變步驟(processes of change)利弊衡量(decisional balance)自我效能(self-efficacy),跨越理論模式-轉變階段(Stages of change),未考慮階段(precontemplation stage)考慮階段(contemplation stage)準備階段(preparation
18、 stage)行動階段(action stage)維持階段(maintenance stage),跨越理論模式-轉變步驟(Processes of change),認知性步驟：增進認知。社會環境支持。誘發自我感受。自我再評估。自我宣誓。,跨越理論模式-轉變步驟(Processes of change),行為性步驟：正向賞罰。尋求協助。替代措施。自我承諾。控制誘因。,代謝症候群的藥物治療,目前仍以非藥物治療為主。但有關動物及人體試驗顯示，胰島素阻抗之改善將成為備受矚目的研究重點之。,多元介入體系,衛生政策社會大眾醫療體系教育體系職場體系,謝謝聆聽 敬請指教！,家醫學會 李汝禮,祝你 健康、平安、快樂、幸福！,
