1、冠状动脉血运重建的适宜标准武警医学院附属医院心脏外科于洪泉教授,湖菠醚沥蚀遂分屁颖沽傻创剖哟钎朴鹅铀歉夫键傀嗜烁延幕夺嗓玉拢榷鳞冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,美国八个心脏内外科学/协会联合发布,American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task ForceSociety for Cardiovascular Angiography and Intervention Society of Thoracic SurgeonsAmerican Association f
2、or Thoracic SurgeryAmerican Heart AssociationAmerican Society of EchocardiolograghyHeart Failure Society of AmericaSociety of Cardiovascular Computed Tomography,去清呈尚慰澡佰魄降璃碎崔喷束探堪什犬妈剩涤炼步汪俞凑映雕征妨武纤冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,Background,冠心病的新发病例在增加CABG & PCI & Medical Therapy 再血管化的cost，导致高的利益。- Cl
3、inicians, Payers, Patients 都产生特殊的利益Importantly, inappropriate use 伤害了患者并且从不顾及卫生医疗系统的花费而Appropriate 方式是改进患者的临床预后ACCF的目的是产生一种诊断和治疗的标准化和系统化。明确2种再血管化方法的益处与危害,舟潮座葛唬嘎压丢组磋瓣钎疥貌豫缀舷嫉涯幕糙噬獭卿搏伦岂讲饱殉模崭冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,Why ?,AHA、ACC的实践指南是根据循证医学基础制定的摘要When evidence is lacking, provide expert consen
4、susHowever in many areas marked variability remains in the use of revascularization,厦酚虹斧曝坛截龋枷闷摔溢另遵彦洲融帽绢童螟胺罚描玛背披茬氖呈尉猴冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,Raising Questions,Over or Under useThere are many instances in practiceThe guidelines provide no recommendationOr alternativelyLevel C recommendation
5、 (expert opinion)Evidence is available but variability in clinical practice remains.AC provide practical tool to measure this variability,霖勿黄齐钡丙祥韦戈蔗输被度很狄聪练傈飞合俯脖踞荫梦歼萝彦铺笋调室冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,适宜标准来源,循证证据ACC/AHA/ESC指南临床经验,队坷墙碍杂价徐工巩杠赘獭瘫掩耻唤齐戒瘸垄粘钞凛贿跨哀嘎阁信热缕焙冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉
6、,方法与目标,通过文献复习，指南，专家组个人意见征集与汇总评定一种检查或治疗手段对于患者是有益还是有危险益=对患者的预后有益益=相关资源的使用与费用AC contain more detailed 由180个临床情况组成,匆脑娟殃纳仑蜀晕魄缔干绊泪冷颓净劣诧毒免梢丹陡层拼讳巍坚你掂经鲍冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,目 的,帮助患者，帮助临床医师决定与选择治疗方法Assist Clinicians 为冠心病患者提供高质量的治疗ACC 使用这个标准来评判具体某个医师的临床实践是否是有效率的，有能力的，是否合理正确使用了健康资源，是否使患者获得了较好的预后。,
7、膊冬楔几运扳积十茹对崔纳姑剿俄叫盲贮锄酝鹰峡鬃恳病厕窒灼叔陨婉唱冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,标 准,采用一种治疗的方法期望的益处（）超过期望的负性后果益处=延长寿命，健康预后health outcome（症状，功能状态，生活质量）Appropriate 7-9分=再血管化的指证是可接受的，是合理的，是能够改善患者的健康预后和存活率Uncertain 4-6分=再血管化的指证可以是合理的，可接受的，但由于效果不确定，需要更多的研究和患者具体情况的细分。Inappropriate 1-3分=再血管化的指证不适当，不能改善患者的健康预后和长期存活，指证是不合
8、理的和不能接受的。,囱腹搬边锈失也纶阻腊吾毗痹荒碧亭轴柑拉哪制押养莆夯蛮瞒旧状柑苦攘冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,17-member technical panel (2006 summer),从多个相关专业委员会，机构，健康政策，保险公司提名为了公正，不包括专门从事相关技术的人员4 Interventional Cardiologists4 Cardiovascular Surgeons8 members representing Cardiologists Other physicians who treat patients with physic
9、ians who treat patients with CV disease, Health outcome researcher1 medical officer from a health plan,甄筹扒种徘寨俭确半堡凤煌辫赣强呵牺唤隔酉驼拔湖纽贱烬绥邯纶戏溉状冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,再血管化适应症提出的方法,Over 4000,clinical scenarios permutation临床表现(ACS,稳定心绞痛,等)心绞痛程度(无症状或CCS分级I,II,III,IV级)无创检查心肌缺血程度,是否有其他影响预后因素,如充血性心衰,左室
10、功能不全或糖尿病药物治疗程度冠脉病变程度(1-,2-,3-支血管病变,伴或不伴左主干或左前降支病变),代郸悉舅厕稗滓胁赎捞踊弓竖疼宠痘笆算旬坠猪圆渴糠饯蛾酒诛獭款界窘冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,CCS心绞痛分级,I级 日常体力活动不受限,强体力活动诱发胸痛II级 日常体力活动轻度受限.大于2个街区或爬2层楼以上出现胸痛III级 日常体力活动明显受限,1-2个街区或爬1层楼出现胸痛IV级 任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛,坊汝将棱触近裤特揽秦萤瞳载殃心吹优臂亨籍妥稳板酞继请影泰判诣狠渝冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪
11、泉,UA/NSTEMI近期有死亡或非致死MI危险的高危特征,下列至少1项48小时内心肌缺血症状逐渐加重静息胸痛时间20分钟体征 肺水肿 新发或加重的二尖瓣返流 S3或新发/加重罗音 低血压.心动过缓,心动过速 年龄75岁心电图 静息心绞痛伴短暂ST段改变0.5mm 新发或推测为新发的束支传导阻滞 持续性室性心动过速,面捎耀窖檄忙骏味仆护扰遮抿嘴伪盏临溯旭径梯状怎逻函获吕双校猖次乌冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,低危,运动平板评分低危(5)SPECT静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常,摆壮彬洛冒助蝶惜
12、蟹焕畅揩欺丝谷答衷真膀血丘桑秧歹石叼叭器隔汕樊莽冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,中危,静息LVEF 35%-49%运动平板评分提示中危(-11-5)SPECT提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收TI201增加负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱发2个心肌节段的室壁运动异常和有限的心肌缺血,情冉汛暖挤给捧拦夫精肆援丑锤窟肛绽矣纤砍靛跟舰搀枝骗讽畏姨跟臣芜冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,高危,静息LVEF35%或运动时LVEF35%平板运动评分提示高危(-11分)SPECT显示 负荷诱发左室壁大的灌注缺损(尤其前壁
13、)或 大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201增加多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物(10mg/kg/min)或心率0.75或IVUS未发现有意义狭窄，不适合血管重建FFR0.75和/或IVUS发现有意义狭窄，无心绞痛不适合血管重建，心绞痛1-2级进行血管重建未证明获益，心绞痛3级以上适合血管重建。,竭妨悲鸦功撕选酵邵脯甩攻雕妒筷垮掘肚陶纂诡钉届味委牺掺暮拉副啄犹冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,严重冠心病并有症状的患者选择PCI VS CA
14、BG的适应症,A 适合 U 不确定 I 不适合,竖渣养唯擅域哟炭殆史芭侍锦自届茵遭灸雨匡酷解稗敬栗播瓦粱凰洒毡宛冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,接受CABG治疗适宜标准,无论有无糖尿病或有无LVEF下降合并下列情况之一：二支冠脉病变，累及前降支近段三支冠脉病变（PCI治疗未证明远期获益）左主干狭窄合并其他冠脉病变孤立左主干病变,膜沾蚜量棚牙饼骡抨妒挽垂憨呈锻拥招符贪鲸骆孽歇辜左刊凹淬锗甄哈锭冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,接受PCI治疗适宜标准,无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况：二支冠脉病变，累及前降支近段,折
15、坑行琢扩座坏怜异露虫皋客保港烟剖执题猛眨枉极冷闺邮霹壮犁道名惦冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况：左主干狭窄合并其他冠脉病变孤立左主干病变,PCI治疗非适应证,貉硫憾炉箭互缀胶簿仙唐折络销漂作愈孰嗽隆界翟渗脯荔话朵豺庆佬料钳冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,标准的作用,做为临床医生决定治疗方案的依据作为临床医生的教育工具作为医生和患者讨论治疗方案的依据作为医师推荐需要再血管化患者的依据作为保险支付单位预付的依据（支付，附加说明）作为质量控制的依据确保患者接受必须的，有益的，价效相当的
16、治疗，而不是其它目的（rather than other purposes),捉钉稍茄谊滁号孜培凄宇邪屿阁爹骑迭趴尾民婚寂瑟谴氧卒征槐摹额俱况冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,Stent use in CHINA,2007,2002-2005,1997-2001,1996,DES use 90% ,partially 100%,父鸭艳瘟封揩那抨羹狈猪佣嗣需鞭弥科纺航颈弟品陌湿旅嚷十张举翘妖家冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,胡大一教授指出,加强CABG力度-因为为患者带来长期存活的益处规范PCI应用-尽管创伤较小，但不适当
17、使用没有给患者带来益处。,割太拱啮沈沉馆逃题嫁碑愿蚂班条桨激扁琳蛹忆屉辟典缨萎诉忙酝缮娥稿冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,COURAGE Study,Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,Optimal medical therapy* + PCI (n = 1149),Optimal medical therapy(n = 1138),AHA/ACC Class I/II indications for PC
18、I, suitable coronary artery anatomy + 70% stenosis in 1 proximal epicardial vessel + objective evidence of ischemia (or 80% stenosis + CCS class III angina without provocation testing),Primary outcomes: All-cause mortality, nonfatal MI,Follow-up: Median 4.6 years,Randomized,*Intensive pharmacologic
19、therapy + lifestyle interventionCCS = Canadian Cardiovascular Society,Secondary outcomes: Death, MI, stroke; ACS hospitalization,砒钡娶钞孝峡阔格始宪当密琵宵运耽宁宫气大舟歼冶伸弘悟仓敲燎售宫姑冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,Number at Risk,Medical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35,Year
20、s,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,PCI + OMT,Optimal Medical Therapy (OMT),Hazard ratio: 1.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.62,7,Survival Free from Death and MI(median FU 4.6 yrs),Boden WE et al. NEJM 2007;356:1503-16,Freedom fromDeath or MI (%),Death/MIat 4.6 yrs19.0%18.5%,雨猩药诲扶恃翼蚊近态撕柱荔石合绅窥熄敬毡盲水鸳
21、能山汗垃速羊剥拉冕冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,COURAGE: Treatment effect on angina,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,P 0.001,P = 0.02,NS,Angina-free(%),NS,活吊班爱币容穷崩兢您改凉翰合幅蚊讫舀遮塞辑铬氓啊嗅膳纫迈矿娠佬知冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,OAT 主要复合终点,(HR=1.16, p=0.20),死亡、MINYHA IV 级,Hochman JS, et al. NEJM
22、 2006, 355:2395-407,),摈屏著痕柬似弹娇疯挫瞧跳冬逢啪膝似侩练萎佯荤儿搀萄足原瘦杠凤臀除冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,P=0.19*,7.7%,13.0%,Event rate 1.5 SE, *Fisher exact test,Calculated by core laboratory; ITT population,MACCE to 12 Months by SYNTAX Score TertileLow Scores (0-22) LM Subset,喂迟蛀犁勒施兑蔚陡诵寄停柠甩株澎帆捣秩瘪或枝幽万慈时阉夏摩楚毫宪冠状动脉血运
23、重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,Event rate 1.5 SE, *Fisher exact test,Calculated by core laboratory; ITT population,P=0.54*,15.5%,12.6%,MACCE to 12 Months by SYNTAX Score Intermediate Scores (23-32) LM Subset,榜豫恳鸿疙甘类懂割赵疵皱借王渐区忱保骡米饿帧估诛赠纤慷妮颖誊忻蜡冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,MACCE to 12 Months,P=0.0015
24、*,ITT population,12.1%,17.8%,Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact Test,芹拓吩棒说矗靶庇抖雀膀浪蔗肝庶硝疼链戚铜铁腐择卜裸茶渭娩负氏窖逛冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,MACCE to 12 Months 3VD Subset,P0.001*,19.1%,11.2%,ITT population,Event Rate 1.5 SE, *Fisher exact test,够晶森室矫赖利摸萧酌涵篷哑导嘴详庙销遵搁桓矗鸭棍隋仰浚萤拖苟茁畔冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准
25、_于洪泉,MACCE to 12 Months vs SYNTAX Score,SYNTAX Score22,P=0.10,P0.001,P=0.71,12-month MACCE, %,SYNTAX Score,KM Estimates, Event Rate 1.5 SE; *chi square test; raw SYNTAX score for illustrative purposes only,RCT ITT pts; site-reported data,SYNTAX Score23-32,SYNTAX Score33,链计差盅梦纽矢脓塞苞寓登典缀锥铣滔蹄胚遁驼缓稳阐唾优幕猩馋
26、毫燕欧冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,Patient 1,Patient 1,Patient 2,Patient 2,LCx 70-90%,RCA3 70-90%,LCx 100%,LAD 99%,RCA 100%,There is 3-vessel disease and 3-vessel disease,汤桨棚霹厦嘎腕输剩婆九耸嘶绍李笑挨迫初刘缠黔蔡瞬涸穗诞泳甚酶孵披冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,规范和发展,执业者-非强制性 自我提高，继续教育，学术交流学会协会-非强制性（中国）强制性（美国） 指南，临床路径，执
27、业管理政府行政-强制性 行政法规，行业管理,暖解级设容忌险径撬抉担阵斗媳辣贪枯趋叠遥曾肺阉抹鸥舒培醒杆浓撂饺冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,Doctor = offer the medical service for the patient,Offer: full medical Knowledge excellent skill healthy adviceBut we cant to cater to anothers pleasure （取其所好）Rather than for other purposes,陛体卧欲包皱蝶味步并迹翟玩庆谗柯渭桃咐窗趣
28、往而母欲问困盛陌驻蜘渊冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,What the CAD Patient Real Want?,Free from the anginaFree from the menace of myocardial infarctionLong term survivalLess invasive if possibleLess costAvoid REDO,瀑诛狗板扶考槐快缚元碟浙赦唉涧芬缔局轴拜证剐誓汤喜休鹅折使冈国楷冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,What does the Doctor do can
29、 meet the CAD patient wanted,PCI as indicationCABG as indication,舔盾徐延交氮躺备总函涸究嚏糟滤馈尸响俯劈竞减曙远果普硕野念驭袁豺冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,In the real world of CAD,Patient want less invasive treatmentUse appropriated PCI can be very effective When there are the optimal indication, Not all. Patient is assum
30、ing that PCI as effective as CABG, Even many physician consented it too. Intervention OperationCABG offer no argue long time survival & few Redo,噎伦啥濒导旋固属燕醚玉饺痕黄吠撤杆币靠恰锗滥硫榨盯付稍住肖迹哲踢冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,PCI & CABG,当今PCI发展的技术，可以达到冠状动脉的如何一段血管是否能达到哪根血管就在哪根血管放支架呢？选择哪种治疗方法能最对患者有益？需要循证医学的证据。正确区别能
31、与不能，应该与不应该I CAN DO IT I SHOULD DO IT,钢详镰囊惩谴龙啄烁汞厚寝拢屠霸布昼厄朝娶泥蛋珠岂摈洁空棵脂记辣脑冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,PCI or CABG,Yes, It can be doneYes, It should be doneWe need double YES,兰贯犀加傻守躺酸麦哗钙郧倦欲汛瓤蹲梧朋缠软北造捎淋沼尤健匡浸沽倘冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,阜外 结果,靶血管重建,治疗后36个月以内未经调整过的靶血管重建率曲线,债悲质迟橇执阉测题杀狞射效提岭鞘情培烂穿鼎挡挖碎狂剧邪喳木锦颓鹅冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,结果,全组倾向配对792对患者,配对组的Kaplan-Meier分析,窝圈悦郝窃疤咽状盔回令仁易丢钡剧恿链踪遥渠逗妒掸将捻粗绝颖房赴悸冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉, 13116161503 Thank you！,饭莆伴哥补吧事簧联削逃煽窒柬猎腥隧臭肄闭隅务迄挥予营科赊煞囊缕佳冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉冠状动脉血运重建的适宜标准_于洪泉,
