1、妇产科学第23章 分娩期并发症第1节 产后出血,【教学目标】掌握产后出血定义,病因，掌握子宫收缩乏力产后出血的临床表现,诊断及处理原则。【教学重点】产后出血定义,病因，子宫收缩乏力产后出血的临床表现,诊断及处理原则。【教学难点】掌握产后出血定义,病因。,流行病学,产后出血是分娩期严重并发症之一 平均出血量 阴道分娩：500ml 剖宫产分娩：1000ml 全球产妇死亡的主要原因（25）,1,1987年全国产后出血防治协作组统计,产后24小时出血量为389.6土238.0,提出以500ml作为产后出血的诊断标准,并建议产一后2小时内总失血量大于或等于400ml也可作为产后出血的诊断标准之一, Wi
2、lliams产科学(第21版)中产后出血量为546-650ml.,发生率,2-3%MMR 发达国家10/10万以下 我国上海本地居民10/10万以内,加外来人口则为25-30/10万,或更高200/10万(内陆)在死亡原因中,仍以产科出血为首位,而其中90%是可以避免的.,发生率 incidence,目前是我国孕产妇死亡首位因素产后出血妊娠高血压疾病妊娠合并心脏病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病,一.定义:,胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml,称为产后出血(postpartum hemorrhage)。多发生在产后2小时内,是产科常见的严重并发症,也是产妇死亡的重要原因之一;严重者可发生垂
3、体前叶功能减退(Sheehan syndrome)后遗症。,定义,普遍定义：产后24小时内出血量500mL其他定义：红细胞压积降低10 ; “需要输血”的出血 威胁产妇血液动力学稳定的出血量,产后出血的机理,产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的.子宫收缩的动因 催产素：可以释放和促进钙离 子向肌细胞内流动 前列腺素 ：是钙离子载体，与钙离子 形成复合体 血液凝固：妊娠期血液处于高凝状态,二.病因:,子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍,tone, tissue trauma, thrombin,4T记忆法,4T 特异原因 相对频度 Tone（张力） 宫缩乏力 70Tra
4、uma（损伤） 宫颈、阴道及会阴的裂伤 20 盆腔血肿； 子宫内翻;子宫破裂Tissue（组织） 组织残留；胎盘植入 10Thrombin（凝血酶） 凝血机制异常 1%,病因子宫收缩乏力,最常见病因，占产后出血7080全身因素：产程过长，过多使用镇定剂合并全身疾病子宫因素宫体过度膨胀子宫肌纤维发育不良子宫水肿、渗血前置胎盘血窦开放,子宫收缩乏力临床表现,产程中已存在宫缩乏力产程延长胎盘剥离延缓阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出,子宫收缩乏力诊断,根据宫缩乏力表现、症状和体征尽量正确估计出血量估测出血量常
5、为产后出血量一半排除其他产后出血因素检测出血量称重法容积法面积法：10cm10cm为10ml、 15cm15cm为15ml,子宫收缩乏力治疗,对宫缩乏力的治疗是施行子宫双手按摩及使用宫缩剂,双手按摩和压迫子宫,双手按摩和压迫子宫,子宫收缩乏力治疗,2. 应用宫缩剂a. 催产素：宫体注射（20U）静脉滴注（ 1030U5NS ）肌肉注射 20Ub. 麦角新碱0.2mg 肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用c. 前列腺素类米索前列醇PGF2a针剂,子宫肌层内注射前列腺素,子宫收缩乏力治疗,3. 宫腔添塞,子宫收缩乏力治疗,手术止血之 子宫、髂内动脉结扎,子宫收缩乏力治疗,4. 结扎子宫动脉上行支、髂内
6、动脉5. 切除子宫,子宫收缩乏力治疗,手术止血之 子宫、髂内动脉栓塞,股动脉穿刺，导管导入子宫或髂内动脉,中效可溶解物质，明胶海绵颗粒2-3周吸收,子宫收缩乏力治疗,手术止血之 子宫切除,组织,胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3胎盘部分残留胎盘植入,胎盘因素病因,胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘植入胎盘胎膜残留,异常的子宫内胎盘植入位置,Accreta:胎盘粘连,Normal Implantation:注意附着面,Increta:胎盘侵入到肌层,Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜,胎盘因素临床表现,胎盘娩出前阴道出血量多胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入胎盘娩出前伴宫缩乏
7、力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全下段缩窄环，表明胎盘嵌顿,胎盘因素诊断,根据临床表现人工剥离胎盘常规胎盘检查胎盘娩出后，阴道血止注意与产道损伤出血鉴别,胎盘因素治疗,胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘植入保守治疗，RU486， MTX子宫切除胎盘胎膜残留：刮宫胎盘嵌顿：松解缩窄环,手取胎盘,停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素,手法牵引,手法牵引,手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片,Brandt手法,脐带内给催产素,减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘测,软产道
8、裂伤病因,宫缩过强产程过快胎儿过大接生保护会阴不当阴道手术助产,损伤,子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂血肿,软产道裂伤临床表现、诊断,胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红会阴裂伤I、II、III 、 度其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿,子宫内翻，子宫破裂,关于软产道损伤,宫颈撕伤：常发生在宫颈3点及9点处阴道撕伤及会阴撕伤分4度度：仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴 道后壁粘膜，解剖结构不易辨认度：撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂度：撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜， 直肠肠腔暴露，最严重，但出血量可不多,会阴裂伤之传统分度,软产道损伤治疗,及时准确修补裂伤
9、止血,外阴血肿,阴道壁血肿,后腹膜血肿,宫颈撕裂,阴道前壁裂伤修补,会阴II度裂伤修补,会阴III度裂伤修补,会阴IV度裂伤修补,子宫内翻,罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克，要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射,子宫内翻的识别,子宫内翻：通过宫颈复位,子宫内翻：复位,子宫破裂,与子宫的手术史有关在下列情况下要怀疑：胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克症状,凝血酶- -凝血性疾病,此前存在的情况特发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性假性血友病（ von Willebrand病） 产科相关的问题高血压性疾病、HELLP综合征胎盘早剥胎死
10、宫内感染药物（如阿斯匹林）,凝血功能障碍病因,合并血液系统疾病白血病再障血小板减少症妊娠导致凝血功能障碍重度妊高征妊娠合并重症肝炎胎盘早剥羊水栓塞死胎滞留,凝血功能障碍临床表现,孕前或妊娠期有出血倾向子宫大量或少量持续出血，不凝身体其他部位出血,凝血功能障碍诊断,临床表现实验室检查血常规血小板计数凝血酶原时间Fn、FDP、D二聚体,凝血功能的实验室检查,全血细胞记数，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原时间纤维蛋白原纤维蛋白分解产物/D-二聚体,凝血功能障碍治疗,对因治疗产科对症治疗,治疗常规,治疗存在的疾病维持：用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤维蛋白原100mg/dl单采血小
11、板维持血小板计数50000浓缩红细胞维持HCT30%,四.产后出血的预防,1.加强孕前及孕期保健工作:血液病等不宜妊娠2.积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症,预防建议,研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险,产时预防,正确处理产程(1)第一产程(2)第二产程(3)第三产程：主动处理代替期待处理3.加强接产技术,避免软产道裂伤4.胎盘娩出后应仔细检查,产后预防,1产后应在产房观察2小时,注意P、R、BP、阴道出血量2.必须测量出血量,及时补充血容量3.产妇离开产房后应定期巡视病房,按摩子宫,如有出血,早发现,早处理
12、,休克发展过程分四期 休 克 前 期：血容量相对不足，血压稍降or微升 休 克 代 偿期：血容量不足血压下降醛固酮、加压素等上升 微A.V 收缩血压回升正常 组织间液血循环血容量上升 休克失代偿期：休克继续发展全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良 （可逆性休克） 无及时治疗 休 克 不 可 逆 期： 死 亡,产后出血性休克与临床表现,可逆性休克分四级 I 级：出血占血容量 15% 70kg 体重产妇失血 900-1000ml、 心率中等增快。 II 级：出血占血容量 20-35% 70kg 体重产妇失血 12001500ml、 心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III 级：出血占血容
13、量 30-15% 70kg 体重产妇失血 18002000ml 休克表现面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、 代酸、呼喊 IV 级：出血占血容量 40-45% 70kg 体重产妇失血 2500ml 以上 严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等,产科失血性休克是由于产后出血处理不及时，措施不当或失败所发生的严重并发症，是产妇死亡的主要原因。由于产后出血发病急，出血凶猛，病情进展迅速，往往造成不可逆后果，及时诊断后积极处理，非常重要。,失血量的估计,休克程度 代偿 轻度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 1
14、5-25% 25%-35% 35-45%血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿,一、组织抢救小组,1、立即通知助产士、护士、产科医生、麻醉医生、内科医生、后勤保障部门，组成有效的抢救小组。2、由在场的职称最高的医务人员作为总指挥，统一协调，并指定专人记录。3、同时通知血库、手术室做好准备。4、将产妇转入转送便于抢救、治疗的病房或ICU病房。,二、迅速补充血容量：,1、补液 建立2个14或16号针头的静脉通道，每个通
15、道输入晶体液1000ml（生理盐水、乳酸林格氏液、高张盐水等），最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入1.5 2L。输液2030分钟评估休克有无改善，如有改善则以1L/68小时速度滴注晶体液，补液量一般4倍于出血量。输入1 2L晶体液后，补充0.5 1L胶体液。,2、输血 一般当Hb5 7g，HCT90mmHg 中心静脉压：正常 脉 压：30mmHg 脉 搏：30ml/h 血 气：正常 一般情况： 皮温、红润、静脉充盈、脉搏省力,10、产后出血休克纠正指标,产后出血的小结,不可预测性- -要有准备宫缩乏力是主要的原因记住4个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理,产后出血,思考题:1.那些原因可引起产后出血？2.试述子宫收缩乏力产后出血的临床表现及处理原则。,
