1、分娩期并发症,文山州人民医院妇产科许慧,分娩期并发症,产后出血 子宫破裂 羊水栓塞 脐带异常,产后出血 产后出血是引起孕产妇死亡的首位原因，约占全部孕产妇死亡的半数以上。为降低孕产妇死亡率，做好产后出血的防治至关重要。,教学目的,1、熟悉产后出血与孕产妇死亡率的关系。2、掌握产后出血的定义、原因、临床表现及诊断。3、掌握产后出血的处理方法。4、熟悉产后出血的各种预防措施。,定义 胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml者，称为产后出血。产后出血多发生在产后2h内。 24h又称为晚期产后大流血.,【病因,子宫收缩乏力：最常见占70-80胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍,1子宫收缩乏力,(1)全身
2、性因素：精神紧张，过多的镇静剂、麻醉剂；(2)产科因素:产程过长、体力衰竭、产科并发症:前置胎盘、胎盘早剥、妊高征.(2)子宫因素：子宫过度膨胀(巨大儿、 多胎、羊水过多) ；子宫肌纤维发育不良(子宫畸形或肌瘤)；子宫损伤(手术或多产);子宫胎盘卒中等。,2胎盘因素,（1）胎盘滞留(产后30分钟胎盘仍不能排出)胎盘剥离不全(第三产程过早牵拉脐带)胎盘剥离后滞留(膀胱充盈阻止胎盘排出)胎盘嵌顿(宫缩剂使用不当)（2）胎盘粘连(绒毛穿入子宫壁表层)或植入(绒毛穿入子宫壁肌层)（3）胎盘残留,3软产道裂伤,急产胎儿过大阴道手术助产操作不当,4凝血功能障碍,妊娠合并凝血功能障碍性疾病：白血病、再障、重
3、症肝炎。妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。较少见，但常为难以控制的大量出血。,【临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血（ 500ml ）休克 但不同原因的出血，其临床特点不同,（l）子宫收缩乏力,出血特点是：阴道流血多为间歇性，时多时少，血色暗红，有血凝块。有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。检查：宫底较高，子宫松软如袋状，或时软时硬，子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底见积血压出。,（2）胎盘因素,出血特点：胎儿娩出后一段时间至胎盘娩出前阴道多量流血。多为持续性,血色暗红.检查：探查宫腔可发现胎盘粘连、胎盘剥离不全、剥离后滞留宫
4、腔等，或胎盘娩出后见胎盘不完整。,（ 3 ）软产道裂伤,检查：检查软产道发现裂伤及出血部位：出血特点：胎儿娩出后立即发生出血，持续不断，血色鲜红，能自凝。宫颈裂伤子宫下段裂伤阴道裂伤会阴裂伤：按程度分4度（度、度、度、度）,（4）凝血功能障碍,出血特点：产后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血，同时可有全身多部位的出血。检查：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断。,【诊断,1、临床表现即可诊断，关键是病因诊断2、失血量的估计称重法容积法(常用)面积法,休克指数(脉搏收缩压)：正常0.50.51:出血20,约500750ml=1:失血2030,约
5、1000-1500ml 1:失血30-50,约1500-2500ml2:出血 50%,超过2500 ml,失血量的估计, Hb测量: 每失血400-50Oml， Hb下降lOg/l Rbc数:每下降100万，Hb至少下降30g/l休克程度:轻度休克失血量20%，中度休克失血量20-40，重度休克失血量40。,失血量的估计,并发症,席汉氏综合征（Sheehan Syndrome）： 产后短时内大量失血、迅速发生失血性休克，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。,【治疗,治疗原则：迅速止血、纠正休克、防治感染。,1.子宫收缩乏力性出血的处理,治疗关键：加强宫缩。 具体方法：,（
6、1）按摩子宫,是最迅速有效的止血方法：经腹按摩经阴道-腹联合按摩,（2）宫缩剂应用,按摩子宫同时，应用宫缩剂:缩宫素：10-20U im、iv、宫体注射或静脉滴注。麦角新碱：0.2mg im或宫体注射。地诺前列酮：0.5-1mg iv或宫体注射。米索前列醇：200-400ug Po或直肠给药。,（3）宫腔填塞,方法：作用：压迫止血。注意：a.自宫底由内向外填紧b.24小时取出纱布条c.取出前肌注宫缩剂,（4）结扎盆腔血管止血,结扎子宫动脉上行支：经阴道或开腹。结扎髂内动脉：开腹。此法在剖宫产时易于实行。,（5）盆腔血管栓塞术,介入治疗：经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，用栓塞
7、剂（明胶海绵颗粒等）有选择性地栓塞子宫的供血动脉。应行双侧髂内动脉栓塞以确保疗效。,（6）子宫切除术,用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术；若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。,2胎盘因素出血的处理,（1）胎盘滞留：按摩子宫同时轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。（2）胎盘粘连：徒手剥离胎盘。（3）胎盘胎膜残留：徒手取出或用大号刮匙清除。（4）胎盘嵌顿：阿托品或行全身麻醉后取出。（5）胎盘植入的处理：切勿强行挖取。行子宫切除术或保守治疗（甲氨蝶玲）。,子宫破裂,教学目的,1、了解子宫破裂的分类。2、掌握先兆子宫破裂及子宫破裂的临床表现及诊断。3、熟悉
8、子宫破裂的防治措施.,定义子宫体部或下段于妊娠期或分娩期发生破裂。,病因:1、梗阻性难产:最常见(胎儿先露下降受阻畸形肿瘤、骨盆峡窄、胎位不正、巨大儿)2、疤痕子宫(剖腹产或肌瘤剔除)3、分娩时手术损伤(产钳、臀牵引、内倒转、碎胎)4、宫缩剂使用不当,分类,原因自然破裂、创伤性破裂部位子宫体部破裂、子宫下段破裂程度完全性破裂、不完全性破裂,临床表现及诊断（一）先兆子宫破裂1、有上述诱因后，产妇宫缩强烈或呈痉挛性，腹痛剧烈，烦躁不安，面色潮红，呼吸急促，脉搏加快。,2、子宫下段压痛明显，出现病理缩复环(胎先露下降受阻、宫缩加强、子宫体部肌肉增厚变短,下段肌肉变薄变长,两者间形成的凹陷)3、血尿4
9、、胎儿窘迫，胎动频繁,先兆子宫破裂四大主要表现,1、病理缩复环2 、子宫下段压痛3 、血尿4 、胎儿宫内窘迫,子宫破裂1、完全性破裂1) 撕裂样腹痛，子宫收缩停止，腹痛暂时缓解，随后出现持续性腹痛。2) 出现急性失血及休克。,3）失去正常腹形，子宫缩小偏向一侧。4）腹壁可清楚触及胎体，胎动胎心消失。5）全腹压痛反跳痛。6）先露上升，宫口回缩。,不完全子宫破裂1）子宫腹膜层尚保持完整，宫腔与腹腔未相通，症状与体征较轻。2）子宫不完全破裂处有压痛。3）胎儿窘迫。,处理1、先兆子宫破裂 抑制宫缩，尽快剖宫产2、子宫破裂 纠正休克，尽快剖宫产,手术方式 裂口整齐，破裂时间短，无感染，有生育要求，行修补
10、，否则行子宫全切或次全切。,羊水栓塞 是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达7080%。,病因:,1、子宫收缩过强2 、宫颈或子宫损伤3 、急产4 、羊膜腔压力高,临床表现,1 、休克2 、出血3 、急性肾功衰,诊断,1 、临床表现2 、实验室检查(血小板计数、纤维蛋白原测定、凝血酶原时间测定、凝血功能检查)3 、心电图、胸片.,处理,1 、解除肺动脉高压,改善低氧血症(1)给氧(2)解痉药物的应用:盐酸罂粟碱首选3090mg+20ml葡萄糖iv 、阿托品1mg iv 、氨茶碱250mg +20ml葡萄糖iv 、酚妥拉明510mgiv,抗过敏抗休克:(1)抗过敏:氢化可的松100200mg gtt/min地塞米松20mg iv(2)抗休克:扩容-新鲜血液和血浆或低右升压-多巴胺1020mg gtt/min纠酸-5%碳酸氢钠250ml gtt/min预防心衰-西地兰0.20.4mg iv,防治DIC抗凝、止血、抗纤容、补充凝血因子后期预防肾功衰及感染.产科处理:(1)第一产程剖宫产(2)第二产程产钳助娩(3)大出血子宫切除,THE NED,
