1、第十七章 医疗和护理文件记录,医疗与护理文件,又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值,医疗与护理文件,其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力,第一节,概述,医疗与护理文件的记录与管理,一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列,一、意义,沟通信息评估依据提供教学和科研资料法律依据考核是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一,二、记录的原则,及时准确病人的基本资料必须准确无误记录者必须是执行者，内容为客观事实记录时
2、间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名,记录时经常出现的问题,护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化 如“精神一般” ；渗液较多；几个月前使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 等,完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名下列情况必须记录并报告,经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间,完整,简明重点突出
3、、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字,三、保管,门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管,三、保管,住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况,1住院期间病历,放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失,2出院和死亡后的病历,整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管,四、排列,（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（
4、转院、死亡）后病历排 列顺序,住院期间病历排列顺序,1. 体温单（倒排）2. 医嘱单（倒排）3. 入院记录4. 病史及体检5. 病程记录 （包括手术、分娩）,6. 会诊记录7. 各种检查报告8. 护理记录单9. 住院病历首页10 .门诊病历,出院病历排列顺序,1. 住院病历首页2. 出院或死亡记录3. 入院记录4. 病史及体格检查 5. 病程记录,6. 各种检查报告单7. 护理记录单8. 医嘱单（顺排）9. 体温单（顺排）,第二节医疗与护理文件记录的书写,一、体温单,不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等为便于查看，患者在住院期间放在病历
5、的最前面,（一）眉栏项目,1用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号2填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日,3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“”,（一）眉栏项目,（二）4042之间,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 如：入院于二十三时三十分 手术于十一时,（三）T、P、R曲线绘制,见体
6、温单,T、P、R曲线,体温曲线符号：口温为“”，腋温为“x”，肛温为“”每小格为0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42之间，相邻体温以蓝线相连体温不升，于35线处划一“”，并在蓝点处向下划箭头“ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用-与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”,T、P、R曲线,脉搏曲线符号：以“ ”表示、每小格为2次/分相邻脉搏以红线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”，表示为 “ ”脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率用
7、红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示,T、P、R曲线,呼吸曲线符号：以“ ”或“o”表示每小格为2次分相邻的呼吸用蓝线相连如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以“ R ”表示,(四）底栏,一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位,1大便次数每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示灌肠符号以“E”表示,(四）底栏,2尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml3出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000
8、4血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内,(四）底栏,4体重：以kg计算填写 5药物过敏 6其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等 7页数：阿拉伯数字逐页填写,(四）底栏,作业：体温单的绘制,姓名：王林 床号：7床 科别：外科 住院号：17568入院日期：2001年5月26日上午8点20分体重：50kg 血压：120/90mmHg大便基本正常，5月28日灌肠后大便一次。5月29日上午9时手术,下面是患者入院后一周生命体征情况,5.26：(10am) T 37.6 P 74 R 165.26：( 2pm) T 37.9 P 79
9、 R 185.26：( 6pm) T 38.1 P 76 R 185.26：(10pm) T 38.3 P 82 R 195.27：( 2am) T 37.4 P 76 R 175.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 195.27: (10am) T 37.8 P 86 R 225.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 23,5.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 265.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 225.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 275.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 265.28
10、: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 265.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 245.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 255.28: (10pm) T 38.6 P 114/92 R 23,5.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 235.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 225.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 225.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 235.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 235.29:
11、 (10pm) T 37.3 P 92 R 225.30: ( 2am) T 37.1 P 90 R 205.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 19,5.30: (10am) T 38.2 P 88 R 185.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 175.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 185.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 185.31: ( 2am) T 37 P 84 R 175.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R185.31: (10am) T 36.8 P 87 R 17,5.31: ( 2pm) T 37
12、P 86 R 16 5.31: ( 6pm) T 36.9 P 84 R 175.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 196.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 176.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16,二、医嘱单,医嘱医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐,（一）医嘱的内容,日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名,（二）医嘱的种类,长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱,1、长期医嘱,有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止如：内科
13、护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid,2、 临时医嘱,有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间如：心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 8Pm,3、 长期备用医嘱,长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n,4、 临时备用医嘱,临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效如：可待因0.03g p.o s.o.s,（三）医嘱的处理,1、使用医嘱本：最复杂医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱
14、单及执行单上,1、使用医嘱本,处理服药单、注射单、饮单、 输液卡各组护士执行,医生开医嘱医嘱本主班护士,转抄长期或临时医嘱单,医嘱处理示意图：,1、使用医嘱本,医嘱处理一般原则： 先临时，后长期 先执行，后转抄 临时医嘱处理后打“铅” 长期医嘱处理后打“红” 转抄医嘱打“蓝”,（1）临时医嘱,执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”，执行者注明执行时间、签名将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行日期和时间抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“”,医 嘱 单,医 嘱 单,（ 2）临时备用医嘱（s.o.s）,不需要时，暂不处理若使用，按临时医嘱处理若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用”,（ 3）长期医嘱
15、,先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄写后在医嘱前面划红 “”，表示已处理将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“”,（ 3）长期医嘱,停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩“” 然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“”,（4）长期备用医嘱(p.r.n),抄在长期医嘱栏内每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次,（ 5）转入、手术、分娩后的医嘱,在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废,医嘱单,（ 6 ）重整医嘱,凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、医嘱单超过三页以上时应
16、进行整理即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上,（ 7）药物过敏试验医嘱,青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性，蓝色（）表示阴性记录在临时医嘱栏内记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“”和铅笔钩“”,2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处理、执行 另：医嘱执行单的使用,（三）医嘱的处理,（四）注意事项,1医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程2对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行,（四）注意事项,3凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明4医嘱应每班
17、、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名,三、护理观察记录单,又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、 特殊治疗和需严密观察病情者,书写要求,四、病室交班报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等,（一）书写要求,1在经常巡视病室和了解病情的基础上 书写2内容全面、客观、真实、简明扼要、 重点突出 3字迹清楚、端正、不随意涂改4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写， 书写后，签全名,（二）书写顺序,1填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数,2根据下列顺序再按床号顺序书写
18、 （1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡（2）进入病室的患者 如新入院、 转入（3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况,（二）书写顺序,3每位患者的书写顺序,先写床号、姓名、诊断 对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”,（三）交班内容 1,出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间转出者注明转往何处死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间,（三）交班内容 2,新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等,（三）交班内容 3,准备手术的患者 报告术前准
19、备和手术前用药情况及患者的心理状态,（三）交班内容 4,已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等,（三）交班内容 5,产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等,（三）交班内容 6,危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题,（三）交班内容 7,病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等,（三）交班内容 8,老年、小儿和生活不能自理的
20、患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项,五、护理病历,入院病人护理评估表 住院病人护理评估表 病人问题项目表 护理计划单 标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导 护理记录单,教学目标,掌握记录的原则病历的排列顺序体温单的绘制方法各类医嘱的处理方法护理观察记录单的记录内容、方法病室报告的交班内容、书写顺序、要求护理病历的内容,教学目标,熟悉医嘱的内容、种类医嘱处理时的注意事项护理观察记录单记录时的注意事项了解记录的意义及医疗与护理文件的管理,眉栏项目 用蓝钢笔填写 白班7Am7Pm用蓝钢笔填写，夜班7Pm7Am用红钢笔填写 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结每12或24小时做小结或总结。12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内,
