1、医疗文书及书写要求,张玉强2010.3.15,一、病历概述,1、病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。,病人入院 =病历,病人出院 =病案,2、病历的主要作用,病人诊疗过程的真实记录科学研究总结提高的基本佐证医学统计分析的原始资料临床教学的生动教材广泛的社会及法律作用,3、怎样写好病历,有高尚的医德品质有良好的文化修养有较高的专业技术水平有较强的综合归纳能力有认真负责的科学态度,二、病历书写,1、一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。 一般项目书写要求 清：眉栏清楚
2、 全：内容全面 准：用语准确,2、主诉,促使患者入院的主要症状及持续时间。主诉书写三要素： 症状+部位+时间例：阵发性腹痛3小时；左耳听力障碍5年。,要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛5小时 右耳间断性流脓3年 间歇性上腹痛2年，柏油便1天,不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月； 慢性支气管炎5年。,不可以检查结果代替主诉例：肝功异常3个月；发现右肺包块3天；高血压半月。,且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为： 车压伤下肢活动障碍1天。,3、现病史现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要
3、症状的部位、性质和程度。,伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变 从发病到入院具体的病情变化经过,诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况,注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字,4、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。一般查体必须书写的内容一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。,皮
4、肤与粘膜 色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴结 全身表浅淋巴结有无肿大。头部 头颅形状、毛发分布情况。眼 眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。,耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔 口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况,颈部 对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。胸部 胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。,腹部 腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。外阴及肛门 外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。,脊柱及四肢 脊柱、四肢、关节。神经系统 四肢运动功能及
5、感觉。生理反射、病理反射。,注意事项全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。真实可靠例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自如”孕8个月写“腹部平坦”胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”,描述准确 查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。,右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。突出本科特色 与本科病相关的检查要详细描述
6、，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。,5、疾病诊断 诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。,诊断书写原则 本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原发病在前，继发病在后。例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。,诊断忌写”待查、待诊“ 一时难以明确诊断者，写可能性较大的1-3个意向性诊断。诊断名称书写规范 按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。,6、病程记录 就是把病情演变和诊疗过程按时记录下来。
7、首次病程记录 强调：综合归纳、得出结论、提出诊疗计划病程记录内容 当前的病情变化及分析 正在进行的诊疗工作,进一步的诊疗措施新发现的症状体征和检查结果重要的医嘱改动重要的诊疗措施及操作过程有关诊疗意见（查房、会诊、病例讨论）相关的经验教训、总结（且忌自我赞誉）,记录时间一级护理：随时1天记录一次，二级护理：23天记录一次，三级护理：35天记录一次。病程记录且忌空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。,其他重要医疗文书,1.1 初诊病历1.1.1 主诉 单列一行，只写主诉内容，不列标 题。1.1.2 简要病史 另起一行，不列标题，只写本次疾 病的起病日期和主要症状。,1.1.3 重点查体
8、 另起一行，标头写“查体：”字样， 记录与本专科疾病有关的阳性或阴 性体征。1.1.4 检验及检查 分行列举要进行的检验、检查。,1.1.5 初步诊断 记于病历纸的右半部。1.1.6 处理意见 书写标题“处理：”，写于病历纸的左 半部，分行列举处理意见。1.1.7 署名 于病历纸的右下部签名。,1.2 复诊病历1.2.1 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。1.2.2 单列一行，书写就诊日期。1.2.3 病史只写上次诊治后的情况，如病情 变化、治疗效果、检验检查结果。 重点记录新出现的症状及原因。,1.2.4 查体重点复查上次就诊的阳性体征和 新出现的体征。1.2.5 诊断无改变者可不再书写诊断。
9、,2.急诊病历2.1 要详细记录就诊及诊疗处理的具体时间 详至时、分。2.2 必须记录体温、脉搏、呼吸、血压等生 命体征情况，以及抢救措施和治疗效 果。,2.3 首诊医师负责记录诊疗、抢救、会诊和 转归内容。2.4 须抢救病人应先抢救，后补写病历，或 边抢救边记录。,3.交接班记录 3.1 交班记录3.1.1 轮换经治医师时，要写交班记录。3.1.2 交班记录内容 主诉 + 何时入院 + 入院诊断 + 简 要病史及查、验结果诊疗经过目前病 情 + 接班后要进行或注意的事项,3.2 接班记录3.2.1 接班医师应复习病史及诊疗情况，并 重新进行查体，参考交班记录书写 接班记录。3.2.2 接班记
10、录内容 主诉 + 入院时体检及重要检查结果 + 入院诊断诊疗经过 接班后体检及诊断+今后诊疗意见。,4.会诊记录 4.1 邀请会诊记录4.1.1 病人出现他科病情，诊疗有困难需请 他科医师会诊协助诊疗，经治医师 要书写 “邀请会诊单或邀请会诊记 录”。,4.1.2 邀请会诊记录内容 简要介绍本科病情及治疗情况 详细描述被邀请科病情的主诉、症 状、体征及相关检查结果。 请求会诊的目的和要求,4.2 会诊记录4.2.1 参加会诊医师应书写会诊记录。4.2.2 详细阅读会诊通知和病历，了解病情 和会诊目的。,4.2.3 询问病史、查体后，提出本科病会诊意见 简单描述本科病情 重点描述专科查体及检查情
11、况 诊断或初步诊断 提出处理意见 会诊医师签名 (病史敬悉。以上意见仅供参考。 谢邀。 ),5.病历书写中常见的错误5.1 字体潦草，错字病句连篇 “丙人无年发显干炎”； “打针吃药都 不见效”;“病人头晕左右晃荡”。5.2 一般项目不准,5.3 主诉没有体现症状、部位、时间三要素 常以诊断和检查检验结果替代 “发现肝内占位病变一周”； “右锁骨骨折不愈合三个月”； “肝大血脂高半年”； “小肠多发性息肉一周”。,5.4 现病史内容简单、流水账 如:入院前的病情不知、用药不详、检 查不清，搪塞应付常遗漏精神、饮食、 睡眠及二便情况5.5 不重视询问过去史，常记 “过去无特殊记载”、 “基本健康
12、”、 “无重要传染病史”。,5.6 不会写过去史，有烟酒嗜好不记具体程度 出生于出生地；到过全国各地；未到任 何疫区 女病人的月经时表示错误5.7 家族史将配偶写作“爱人、对象”。,5.8 体格检查问题更多，胸、腹部检查含糊 其辞，没有按腋前线、锁骨中线、正中 线、剑突下等描述。不记女性乳房检查 情况。尤其神经系统检查，一不会查二 不会记，“神经系统检查阴性”、“各种 反射阴性”。5.9 诊断名次不规范，不写次要诊断或他科病 诊断，诊断书写不及时。,5.10 不当自誉 病例讨论记录流于形式，对病人死 亡和死亡原因分析不足，很少提出 异议。 常记有如何“尽心尽职、任劳任怨、 领导满意、单位满意、
13、家属满意、 表示感谢”等词极不应当。,治疗结果判断,治愈：指症状消失、功能恢复、创伤愈合好转：指症状减轻、功能改善、基本愈合无效：指疾病经治疗无变化或恶化未治：入院后未进行治疗自动出院、转院的 病人死亡：凡是办完住院手续后死亡者其他：指非病住院（查体、分娩、美容）,处方书写,处方书写,一、处方的格式1、一般项目（姓名、性别、年龄、日期、费用类别）2、药物名称剂型 规格数量用法：1次量 1日用药次数 用药途径3、医师签名：无处方权医师应 在斜杠后签名 /李红例：硫酸庆大霉素注射液 4万单位12支 用法：3万单位 2/日 肌注,盐酸黄连素片 0.127用法：0.3 3/日 口服,感冒冲剂 15g1
14、0包用法:1包 3/日 水冲服,二、药物的单位1、药品剂量及数量一律使用阿拉伯数码书写。2、固体以克为单位：克（g）毫克（mg)、微克（ug）。3、液体以毫升为单位：毫升（mL) 。4、有浓度的液体在药名前写百分浓度。5、复方制剂不写含量。6、剂量中有“单位”时，不得用“u”表示。,例：肌醇片0.25、甲癣药水20ml、六味地黄丸9g,胰岛素注射液400单位,0.25%氯霉素滴眼剂8ml、去痛片、复方新诺明片。,三、药物的用法1、每剂药一律写“用法”两字。2、皮下注射、肌肉注射（肌注）、静脉注射（静注）、静脉滴入（静滴）3、内服：口服。外用：注明具体部位、用法。例：0.1%病毒唑滴眼剂10ml1支用法：2滴 4/日 滴右眼,四、处方的常规1、每张处方开药一般不超过三种。2、中药西药处方分开。3、内服药与外用药处方分开。4、开药一般不超七日量。5、医用毒性药、精神药、麻醉药按规定开。,谢谢！,
