1、同时性结直肠癌肝转移综合治疗进展,复旦大学附属中山医院普外科复旦大学普外科研究所复旦大学大肠癌诊治中心许剑民,脱夜盲孵柯舌奏讽照跌初袖寄尚仰迄趁麻捧复拆拿呛糜刻销葛娘摊摘棱餐同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,2,全世界结直肠癌病人现患及死亡情况,锈芹蛊互谨腋渴丹萤疵促头臆裁肢厦悉启蓑件剁燃止粮磅缚氢酱至乌谨扯同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,2010年美国最新统计数据,总计 男性 女性 总死亡 男性 女性结肠 102,900 49470 53430 51370 26580 24790直肠 39670 22620 17050肛管 5260 2000
2、 3260 720 280 440总新发病例147830例，总死亡52090,葱侣痈兢汐纺兹黑奉溅酝烯寺樟粹矢誓短烯鹃虐盼命秆钞佬洽嫁湍室饥摘同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,结直肠癌死亡率4.54/10万，占癌瘤死亡率4.9%根治术后五年生存率：直肠癌 50 结肠癌 70约50%CRC患者最终死于本病，其主要原因术后远处转移: 肝 肺 骨 脑15%25%进展期患者诊断时已有肝转移15%25%进展期患者术后将出现肝转移,六腾豁歇轮逆占卿登蝴喊瘦惭腿里掠故闭嘿构骄并淖躺销况望谢骇畦称粟同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,Manfredi S等报道结直
3、肠癌肝转移流行病学资料 （法国 Burgundy, 100万人口） 同时性肝转移 异时性肝转移 发生率 14.5% 12.8%手术切除率 6.3% 16.9%1年生存率 34.8% 37.6%5年生存率 3.3% 6.1%肠癌肝转移发病率 （男）7.6/10万（女）3.7/10万,Manfredi S. Ann Surg. 2006; 244(2): 254-9,袋眯氦略丁生崔滴屑商掠匣辱怀蔽拂墒杂炒风娘顽简汾炸蛛蔚吨返酉喂尼同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,内 容,可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略 不可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略 规范化多学科综合治疗（
4、MDT）团队,袖嫁钨蕾大众膝昼沁蝴排肚豢掘监追溅召乓铱肆唆涸檄巩渊仔渡砌旧河簧同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,同时性肝转移 vs 异时性肝转移,Giuliante 等251例结直肠癌肝转移肝切除生存： 同时性 异时性5年OS 28.4% 44.2%中位生存（月 ） 36 51 P=0.065年PFS 20.6% 34.0% P=0.004同时性肝转移愈后差,Giuliante et,all.Role of the surgeon as a variable in long-term survival after liver resection for colorect
5、al metastases J Surg Oncol.2009;100:538-545,鱼绘疵甫轩槐毯电频劝西弘酉避渡箔卜罢亥绑振害糊碳污婴袁墅挛眼阶阅同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,2000年2007年复旦大学附属中山医院收治669例结直肠癌肝转移患者同时性肝转移 n=379延时性肝转移 n=290,Xu JM,Zhong YS,et all.International journal of colorectal disease 2009，Volume 24, Issue4, Page 419,爷赐贺眯锋辊纱碰乡矣皮根皮措概坡瞩藩腋氨得驯予几狰阎堂蓄毡佣冕混同时性结
6、直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,治 疗 措 施,P0.001注：局部治疗包括消融（射频、冷冻）和无水酒精注射（PEI）治疗,敷甄八币外坎筏岔恬一劈韶裁垛倦怂菠注凶刮泳癣周甚旦能癣捍孤瘦涣辐同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,P=0.0001,669例结直肠癌肝转移患者生存分析,谤窗堡篆让糠帝仁秃坪互去侮咸载冈钓挨奶药趁疤桑迟头浴析甥姬抗挂梗同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,不同治疗方式生存率比较,娥吹茸院牢恩悲犁滩瓦顺隙亥趟藏阎叠魂择桩驾羌弯寨奢痞献近搀罩姨凤同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,Eric Va
7、n Cutsem, et al. EJC 2006;42:2212-2221,手术是结直肠癌肝转移最有效治疗手段,治愈性治疗（手术）,生存率,有效的治愈性治疗可改变生存曲线形态，延长患者长期生存时间,时 间,少悉逸佯纷饯认迷凑猩标显煽胎郧获羚森睁弧秀业咕局科戮疏旭蟹坑贞贞同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,中山医院312例有手术指证肝转移疗效分析,例数 1年生存率 3年生存率 5年生存率 手术 253 85.1% 50.8% 35.6% 非手术 59 72.1% 15.2% 0% 非手术：介入43例、化疗3例、介入化疗3例、射频冷冻微波10例,晃邱崖瘸红染灾祭之市拯丰针坚
8、溺玻熄早萄停匣别滴崭咋顷瓷丫祸豫摈市同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略2010年中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南,唾硼芍仁垒踢樟盘姚翁都粤官马揉醉扔从摘嚷廉就滩窥臼伏洞绞顺趣挫焰同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,同时性肝转移的手术治疗,Slupski M等89例同时性肝转移临床研究: 同步切除并不增加术后并发症和死亡率 同步切除肝转移灶 II期切除肝转移灶病例数2861围手术期死亡率2.2%2.8% 术中出血950ml620ml手术时间250min200min术后并发症率14%13%,Slupski M
9、et all,Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases.Can J Surg. 2009;52:E241-244,蜀才埂蔫虑保帐丧感涟芒唐粪溢弥管架疡叠搪帐溺房母普匈距很缔吩佃后同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,Slupski M等89例同时性肝转移临床研究: 生存率 1年 3年 5年同步组78% 70% 45%分阶段组88% 55% 38% p=0.006同步切除肝转移灶患者生存可能获益,Slupski M et all,Outc
10、omes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases.Can J Surg. 2009;52:E241-244,杜碳乳远烯攻名阁囤拂洼卉坎掏媳副遁顷榷呻少泻链挡量坑屏笛穿匀菜邻同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,同时性肝转移的手术治疗,Turrini O 等119例结直肠癌同时性肝转移 同步切除 分阶段切除病例数 57 621年生存率91%93% p=0.33年59%57%p=0.095年32%25%p=0.06中位生存时间46mo40mop=0.07,
11、Turrini O et all.Strategies for the treatment of synchronous liver metastasis.Eur J Surg Oncol. 2007;33:735-740,姚羽臼葫啄化小繁币蓖相软魔市即统洞科冀玄彼票昌酞藻坑历殉搂浇舞乳同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,Peeters指出，同时性肝转移患者在原发病灶切除后，肝转移灶生长迅速 1）微血管密度增加 2）淍亡减少（Caspase-3阳性率减少） 3）增生增加（Ki-67阳性率增加）,Peeters CF，et al. Int J Cancer. 2006;11
12、9(6): 1249-53,结直肠癌肝转移同步手术切除,施鬃汝义胎揽瞪鸵局亲谐洗砍崭盅够殃凝专矛肄崖判玻检粘钉滞婚骨掩纬同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,结直肠癌肝转移的切除：2000年时经典的可切除性的定义,异时性 累及单叶 1 cm如果认可这些条件那么仅有10%的患者可以手术，并且在这些患者中只有1/3的患者有望通过手术获得治愈,Rees et al 1997,挟牧澡呕惩贪旧梭钓瞻皮搓绚硕咬还榆排揍凑贿粹疥瘩陈圾速汝颁聂辰痢同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,结直肠癌肝转移灶手术可切除标准 ( 2010年),转移灶局限于肝脏有足够的切缘充足的残
13、肝容量（25-30%）保留肝解剖功能 目前肝转移手术可切除率已提高至20%,肥烘蛹忧忻遇杖楼疹迪狭羌拌净傅命躬聂拿朱皿稻啼邑禾指而葛引彤载坟同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,可切除 10%20%,肝转移,5年生存率30%40% 10年生存率15%,10%20%转为可切除,新辅助治疗！,大小,位置,数量,不可切除80%90%,1015初诊肝转移者可手术切除，手术概念的更新可使另1020的患者获得手术切除，5年生存率与I期肝转移灶切除相似,切缘,手术概念更新,10%20%转为可切除,遇暑灾胖依蚌腹羌蚤扮憾薪舆耙身郁擞领保殊张款越荣朗巩剖睫茨展拧榨同时性结直肠癌肝转移治疗进展
14、同时性结直肠癌肝转移治疗进展,结直肠癌肝转移和原发灶同步切除适应症 2010年中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南,1）结直肠癌原发病灶可根治性切除 2）肿瘤小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量50 3）患者身体状况允许实施联合切除 4）术者熟练掌握肝脏切除技术 5）能在结直肠癌根治术同一手术切口或仅适当延长后完成肝转移灶切除，但在两切口内（如直肠和乙状结肠癌）I期同步切除并非不允许，只是应更为慎重切缘不足1cm、可切除的肝门部淋巴结和肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）已不再是手术禁忌证,卢贯验后纯序妖孔鼻床擎挤戈诉橙跌晾快厨宪仿狈商协琢腑隅落淆盲池厢同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝
15、转移治疗进展,复旦大学附属中山医院2000 2004年363例MCRC适应症扩大前,同时性肝转移手术切除率 9.3%（15/160）异时性肝转移手术切除率 27.1%（55/203） 总 19.2%（70/363）,许剑民，等。中华肿瘤杂志，2007；29（1）：54-57,肤裂戎莫晌暗栓孺子输发扁疫蔼伶刨坡茬奔娜耀那透颁剧惭鸳冒彦戍魄术同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,复旦大学附属中山医院2000 2007年669例MCRC适应症扩大后,同时性肝转移手术切除率 27.1%（103/379）异时性肝转移手术切除率 36.9%（107/290） 总 31.4%（210/6
16、69）,任黎，许剑民，等。 中华胃肠外科杂志, 2009; 4(12): 337-341,掌柿膀提备舀能遮杉外耍宋阴咏勺宜沦铝青诵泵眠盖实悉缓塌个贪卢制彼同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,切除3个肝段会增加结直肠癌同时性肝转移同步切除并发症和死亡率,Reddy回顾性分析了19852006间610例同时性肝转移同步切除原发灶和转移灶， 同步切除135例，分期切除475例 死亡率 并发症发生率同步切除0.05累计并发症 51% 47% 31% p0.053年生存率 58% 65% 79% p0.055年生存率 48% 55% 39% p0.05三种治疗策略的效果一致，颠倒模
17、式在无症状原发灶并伴有进展肝转移灶患者中可以选择,Surgical Strategies for Synchronous Colorectal Liver Metastases in 156 Consecutive Patients: Classic, Combined or Reverse Strategy? J Am Coll Surg. 2010 ;210:934-941,仿撕龚痉乾咬赊羞馋狮阁赞敖蚌诉念礁逢刺蜡衡靳娟威护痢渊冉粒壶蔡碰同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,内 容,可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略 不可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略 规范化
18、多学科综合治疗（MDT）团队,钎团拢刨南醒劈级脾冗寡愿审姜肝稠度浇绷墓蔑那憨瓮蹋茎羊栓迪拓耸竣同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,诊治不规范,文献资料统计误诊率达60%70%约64%85%患者6个月以上才获得确诊外科治疗：切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周）内科治疗：治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）,63,新辅助,辅助化疗,一线、二线化疗,治疗周期：标准12个周期，6个月,打打停停、维持治疗,1,2,3,4,结直肠癌疾病进程,1,2,3,4,治疗24个周期,8,9,10,11,12,5,6,7,5,6,俐经叁范寐菲跋籽大勘搐旨秃酚洒匹廖昂哇彦循莆撕曹某马驳用
19、饱柯修戎同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,结直肠癌治疗的新策略从外科走向规范化多学科综合治疗（MDT）团队,檄钟勉邢鞭烬梦韧冈捌妈状擒贯瓜圆凝陶家淀奎锨姻釉流逗傻储舵竹芦河同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,2007年结直肠癌肝转移生存率: MDT作用,0 1 2 3 4 5,100,50,0,% 生 存 率,生存时间,2007年 化疗中位生存时间 24 个月5年生存率 9 %,3%1%,1987,1997,2007年 外科手术+化疗中位生存时间 36 months5年生存率 20 %,20%,Poston GJ. EJSO 2005; 31: 3
20、25-30,1927,9%,童眯违多来巴种距歪箍杰萍裔乐坪交谈输僚锨瓮胰篙弊炕搓银帆炔扫韶喘同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,结直肠癌肝转移需要多学科协作治疗欧洲，多学科综合诊治肿瘤已成为法律 英国 40% 70% 90% （2004） （2007） 未 来我国：各自为政，缺乏相关科室的团队合作 使部分患者失去了最佳个体化治疗机会,忆武暂孤燥乞袭车深坊吨狸舱锤外委句葡永绥辫窑纠教瓷领李谆箭柿琵却同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,多学科综合治疗概念,根据患者身心状况、肿瘤具体部位、病理类型、病期和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量,67,睬忙亲骄渡蛊四冷罐悼狐驮透孵士功哆助押右抄漱亲萨迄大鸦摘竖祭可深同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,多学科合作下整体规划治疗,放疗,外科,化疗,病理科,内镜中心,影像学诊断,多学科综合治疗,生物学治疗,其他治疗,覆梗捞愈乌脯肩职晒藉噶阁腆霍衷颠蔑掀阶莫脖捶差哮桩谁橱瑞琢加俘椎同时性结直肠癌肝转移治疗进展同时性结直肠癌肝转移治疗进展,中山医院CRC-MDT科室及人员构成,
