1、抗磷脂综合征 (Antiphospholipid Syndrome，APS),安徽省立医院血液科 吴竞生,抗磷脂抗体综合征，狼疮抗凝物，Hughes综合征，抗心磷脂抗体综合征,Harris(1985年)描述的一组以反复动，静脉血栓或习惯性流产，及/或血小板减少为主要临床表现，伴患者血清中持续性抗磷脂抗体(aPL)阳性的综合征。 目前定义：APS是以动脉或静脉血栓及/或妊娠并发征为主要临床表现，且患者血浆中存在aPL的非炎症性自身免疫疾病. 血栓是最突出的临床表现,亦称“抗磷脂抗体血栓综合征(APL-T)”, 是目前公认获得性血栓的主要原因。,APS特点,与其他易栓症区别: aPL不仅与血栓,同
2、时也与其他临床表现(血小板减少,瓣膜病变，舞蹈病)有关. 血栓解释所有临床表现? 抗凝治疗缓解非血栓临床症状?,APS发病情况,多发生于年轻女性. 多系统受累; 症状复杂， 涉及多学科（风湿、血液、妇产、神经、心血管、皮肤等科）的疾病，易漏诊与误诊 * 应提高对APS的认识与诊断水平。,一aPL生物学特性,aPL:抗心磷脂抗体(ACA,aCL,固相免疫法测定) 狼疮抗凝物(LA,依赖磷脂凝血试验延长 ) 1990年建立ELASA-aCL认识到与磷脂结合的蛋白2GPI是重要的辅因子. 新观念: aPL针对各种负电荷磷脂-蛋白复合物的自身抗体.通过其识别的抗原性（靶蛋白）不同，与磷脂-蛋白复合物结
3、合，干扰各种依赖磷脂的凝血和抗凝因子发挥作用。 目前发现20多种aPL靶蛋白: 2GPI、凝血酶原- 明确与APS有关 蛋白C、蛋白S 、组织纤溶酶原激活物、 Annexin V5，PE、FV、FXI、FXII等。,（一）ACA-IgG,M,A,1983年Harris 和 Coworkers发现某些无梅毒感染患者血清中有与磷脂起反应的抗体，引起假阳性反应。 此后发现ACA不仅在狼疮，也存在于非狼疮患者中，且伴有A或V血栓栓塞，反复流产以及血小板减少，称之为“抗磷脂综合症”。 ACA主要作用于磷脂酰丝氨酸和磷脂酰肌醇 目前认为ACA (ELISA)确定血栓并发症的价值有限,在妊娠病并发症意义有待
4、证实。,LA,1952年Conley和 Hartmann：SLE患者血清中存在延长依赖磷脂的凝血试验的免疫球蛋白。 LA也可见于其他免疫性疾病，肿瘤，淋巴增生性疾病，感染，药物，甚至健康人，“狼疮样抗凝物”。 LA通过结合蛋白磷脂复合物及抑制磷脂表面发生凝血反应干扰依赖磷脂的凝血过程起抗凝作用。 由于凝血与抗凝过程均依赖磷脂的参与，因此，LA在体外产生抗凝效应;而在体内可抑制凝血过程促进血栓的形成。 LA并不直接抑制特异性凝血因子的活性，因此虽然体外试验中延长凝血时间，但LA阳性的患者临床很少出血，却往往合并血栓。,（二）LA,LA直接与靶蛋白2GPI结合; 在体外可不依赖2GPI与凝血酶原结
5、合。 198例自身免疫病(Groot PG等); 2GPI-LAC+血栓 OR42.3*与血栓密切相关非2GPI-LAC+血栓 OR1.6 LAC: 抗2GPI+抗凝血酶原抗体+活性 aCL:抗2GPI抗体,Galli等,LAC与血栓并发症关系比aCL密切,二.靶蛋白(-) 2GPI,50KD亲磷脂糖蛋白(载脂蛋白apolipoprotein H)，存在血浆乳糜微粒和脂蛋白中，血浆浓度200mg/L。 326个氨基酸组成，第5功能区281-288位半胱氨酸区中带正电荷的精氨酸与带有负电荷磷脂结合后发生构象改变，暴露出与磷脂结合的位点。2GPI通过直接与磷脂结合，抑制依赖磷脂的凝血过程被认为是人
6、体内天然抗凝物。,(-) 2GPI特性,La Jolla Pharmaceutical组证实: 抗体识别 缺乏2GPI-1Domain患者的抗1Domain抗体.De Groot 与La Jolla 合作研究198例免疫病:抗1Domain抗体与血栓(OR18.9) ;*与血栓密切相关 抗2,3,4,5Domain抗体与血栓(OR1.1)特异性抗体识别2GPI -1Domain 40-43氨基酸,* 依赖 2GPI-LAC测定:“aPL” 依赖 2GPI-LAC+ 抗2GPI抗体(ELISA):aPL,2GPI结构图,2GPI晶体机构,aPL+2GPI复合物,干扰凝血因子结合到催化的磷脂表面,
7、致使其抗凝作用障碍， aPL+2GPI复合物与细胞结合使其激活:内皮细胞,单核细胞开始表达,组织因子:凝血的病理性激活物血小板更易聚集.促进高凝状态。 2GPI诊断意义,（二）凝血酶原,1984年Edson证实SLE患者体内有抗凝血酶原抗体. 1991年Bebers发现LA针对的抗原是与磷脂结合的凝血酶原. 1994年发现LA阳性的低凝血酶原血症者体内存在抗凝血酶原抗体。（意大利，）：（）（）；（）自身免疫病；（）：（）血栓；（）次流产在诊断意义,（三）Annexin V,新靶抗原(胎盘抗凝蛋白-I), 已发现20多种,结构相似，由4个高度同源的区域组成，其差别在于氨基端氨基酸序列的结构不同。
8、 与阴离子有高度亲和力, 具有很强抗凝活性的磷脂结合蛋白，在暴露的磷脂表面聚集，形成保护屏障，阻止细胞膜磷脂表面的凝血反应。 aPL通过与磷脂-蛋白或磷脂高亲和力的作用，干扰AnnexinV在磷脂表面的聚集，使其无法发挥抗凝作用 检测：（，）,Annexin V作用机制,通过3种受体传递信息到细胞内: Annexin A2(单核和内皮细胞上)或ER2(血小板上) Annexin A2结合膜的蛋白,开始结合蛋白后第二种受体传递信息.同凝血酶血小板激活机制:凝血酶+GPIba. 近发现: 2GPI + aPL复合物+ GPIba, 提示: GPIba可能是2GPI与血小板结合的开始部位.推测: 2
9、GPI首先与阴离子磷脂结合. 2GPI只有当与抗体结合后才具有与细胞表面或受体的亲和力. 2GPI+aPL-构型改变-暴露与受体结合隐蔽的抗原决定簇.,抗2GPI抗体致敏血小板,apoER2,2GPI受体:2GPI+megalinLDL受体超家族成员:属多种配体受体,细胞内吸收脂蛋白,参与细胞信号传递过程,不同的LDLR家族成员几乎存在于所有的细胞中.推测: 2GPI+抗体复合物可能激活(微弱)所有通过LDLR家族成员介导的细胞,造成对这些细胞的特异反应. 非血栓的症状可能是通过2GPI+抗体复合物通过LDLR家族成员与其他细胞的相互作用,如与神经元细胞作用,引起血小板和内皮细胞激活.LRP,
10、VLDL家族成员,Annexin A5抗体,Van Heerder (荷兰,J Thromb and Haemost,2005,3(suppl 1,p1813,XXth ISTH)26/198例 IgM-Annexin A5 (+): 血栓odds ratio 2.08(95%CI 0.64-6.82); 流产 odds ratio 0.83(95%CI 0.18-3.74).53/198 例IgG-Annexin A5 (+): odds ratio 1.0046/198例 抗Annexin A5 抗体(+): Annexin A5 T+多态性与APS流产密切相关.,二APA引起血栓形成的机
11、制,认识aPL与血栓关系25年,但确切机制尚未完全清楚。 已证实抗体可引起动物血栓或流产. 基本病理改变为血管内血栓形成，各级动/静脉血管血栓引起相应症状，胎盘小血管血栓可引起流产. 涉及血管内皮，血小板，凝血与抗凝，纤溶等多个病理环节. 从免疫学角度探讨APA在血栓形成中的作用，将为血栓性疾病的研究开拓新的思路。,（一）对血管内皮的影响,内皮细胞既有促凝又有抗凝作用. 直接造成血管内皮免疫损伤。 介导内皮细胞annexin-V抗凝屏障的破坏； 诱导血管内皮或单核细胞表达TFmRNA。 氧化介导血管内皮损伤：抗ACA抗体与氧化的LDL起交叉反应，被巨噬细胞摄入，导致巨噬细胞激活，造成血管内皮免
12、疫损伤，促进动脉粥样硬化。 增加内皮细胞表达促凝物质：vWF，血小板活化因子，诱导E-selectin表达、上调黏附血管内皮细胞黏附分子（VCAM-1、ICAM-1)表达。,抗内皮细胞（）抗体,（英国）：清除雕亡的促凝细胞抗体：抑制清除促凝细胞作用减弱局部凝血酶生成增加巨噬细胞吞噬作用增强包裹抗体的颗粒被巨噬细胞摄入后导致细胞炎症与高凝变化促进血栓形成,（二）对血小板的影响,抑制内皮细胞产生和释放前列环素(PGI2)，血栓烷A2(TXA2)产生增加，TXA2/PGI2,促进血小板激活,血栓的形成。 FCM可检测出CD62（P140）。 Rinsho 利用FCM发现ACA和LA同时阳性者CD41
13、/62P增加；说明ACA和LA可能共同促进血小板的活性。 鼠抗2GPI单抗促进血小板对诱导剂的聚集反应。,（三）选择性抑制蛋白C (PC)途径,抑制PC，PS，FV等抗凝复合物形成。 APC表达抗凝活性时需磷脂(是PE )，通过与APC竞争反应膜中的磷脂;干扰依赖PE的APC活性;抑制激活PC必不可少的TM,影响APC发挥抗凝活性，是选择性抑制PC途径的重要机制。,其他,（四）破坏纤溶与抗纤溶平衡 干扰内皮细胞释放PA)，促进PAI释放，tPA/PAI,纤溶活性降低。 某些女性患者PAI-I增高。（五）组织因子途径 Amenguai发现APS患者血浆TF/TFPI增加;APA可诱导人脐静脉内皮
14、细胞表达TF,单核细胞TF增加，促凝活性增高。 （七）抑制凝血酶途径 APA抗体与肝素和肝素样物质发生交叉反应，抑制抗凝血酶活性。,三aPL引起反复流产的机制,四, 病因与发病机制,感染: 约30%儿童病毒感染(巨细胞，细小病毒19)。 梅毒（93%），HIV（80-93%），Lyme(39%) 传单（20%），结核（20%）， 疟疾，寄生虫，卡氏肺孢虫.自身免疫性疾病: SLE10%-20%LA阳性，30%-50% ACA阳性。 干燥综合征，混合结缔组织病，类风关等。 APA阳性者可在数年后出现症状; 血栓栓塞者APA(+)60%以上。 * aPL持续(+)患者约30%血栓栓塞，40%APS
15、,应警惕血栓栓塞的发生。,其他原因,药物:氯丙嗪，奎尼丁，奎宁，普鲁卡因酰胺，本妥英钠、干扰素，可卡因，青霉素等等。 肿瘤:黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、白血病,淋巴增生性疾病（淋巴瘤，毛白，华氏巨球蛋白血症），浆细胞病。 HLA连锁遗传因素：某些家族中APA与HLA连锁，提示抗体可能与易感人群中遗传因素有关。APL与HLA-DR53、DQ7、DR4密切相关;但与SLE相关HLA-B8、DR17、DQ2低。 C4A和 C4Bnull等位基因中有较高的发生率。 健康人，尤其是老年人抗体往往一过性且滴度低，多IgM，一般不引起血栓等症状。,六临床表现,临床症状取决于受累的血管种类、部位、大小及血栓形成的
16、急慢性过程。 (一) 静脉血栓栓塞： 反复下肢深静脉血栓（DVT）是最常见的临床表现(25%-59%)，引起局部水肿。 肺栓塞（PVE,50%)，肺动脉高压，成人呼吸窘迫综合征. 累及肾脏、肝脏（布加氏征）. 视网膜静脉。 腹部、盆腔、胸腔静脉。,(一) 动脉血栓栓塞,约28%，引起相应的症状 脑:50%以上脑梗塞，脑卒中，TIA， 肾脏:肾功能衰竭 冠状动脉: 23%（心肌梗死，缺血）。 视网膜:视力减退， 足动脉:缺血性坏疽 肠系膜: 上肢动脉:,(二) 产科病变,胎盘血管血栓导致胎盘功能不全，引起习惯性流产、胎儿宫内发育迟缓，窘迫、死胎。 持续性LA，ACA阳性与流产有明确的关系，5%-
17、38%习惯性流产者APA(+)，正常妊娠妇女0.5%-2% 阳性。 高滴度,持续超过3-4个月常发生早妊期自发性流产，胎儿宫内发育迟缓，先兆子痫，HELLP综合征(hemolysis elevated liver enzymes low platelets syndrome),早产，死胎。,(三) 血小板减少,多呈周期性，急性发作。约40%-50% APS患者血小板减少， IgA-ACA与血小板减少关系较密切。很少有出血症状。出血往往由于伴血小板功能减低，低凝血酶原血症引起。少数伴自身免疫性溶血性贫血，白细胞减少。,(四) 神经系统表现,脑卒中、短暂脑缺血.痴呆，偏头痛，舞蹈症，癫痫，归-伯（
18、Guillain-Burre）综合征. 少数周围神经炎，重症肌无力，多发性硬化等。 * 年轻人无脑血管常见危险因素存在，脑静脉梗死应怀疑APS。,(五)皮肤表现,仅少数患者皮肤出血 多数表现为真皮下小血管血栓形成网状青斑，皮肤坏死性血管炎，皮肤缺血，下肢溃疡，坏疽，发绀，疼痛性皮下结节，肢端可触性红斑。,(六) 心脏瓣膜疾病,约63%APS患者经心肌病理证实至少有一个办膜的病变：发现二尖瓣和主动脉瓣有纤维蛋白和血小板组成的赘生物，经动脉血管造影证实5%aPL阳性的SLE患者产生赘生物，心肌缺血，梗死。,(七)恶性(灾难性血管阻塞综合征)(Catastrophic APS),短期内全身（中小动脉
19、）小血管广泛的血栓形成，多脏器栓塞(病理学证实至少三个脏器)造成多器官缺血，坏死与功能衰竭，死亡率50%. 2/3女性. 肾脏受累（78%）:肾栓塞 急性肾功衰+血小板减少+脑+肾病变-TTP； +溶血-HUS 中枢神经系统（56%):脑卒中;脑血栓 肺（50%）:呼衰;成人呼吸窘迫综合症， 心脏（50%）:心肌梗死 皮肤（50%）， DIC（25%） 诱因：感染，手术，产后,撤抗凝药，口服避孕药。,七,诊断与分型,1999年第八届国际抗磷脂抗体综合征专题会议诊断标准 具有至少下列一种临床表现及一项试验异常，且需排除其他自身免疫病、感染、肿瘤等。一临床标准 （一）血管栓塞 任何组织或器官的一次
20、或一次以上的动脉、静脉或小血管栓塞，必需经影象学、多普勒或组织病理学证实，且组织病理学证实血管无明显炎症。,（二）妊娠病变,一次或多次妊10周经用超声波或直接检查不能解释的形态学正常的死胎； 妊34周前由于严重先兆子痫或子痫; 胎盘功能不全所致的形态学正常的早产儿； 妊娠10周内3次不能解释(排除解剖，遗传，染色体原因)的自发性流产。,二实验室标准,（一）ACA (固相免疫:ELISA) 中高滴度（80GPL或40MPL）依赖2-GPI的aCL-IgG/IgM，检测至少2次，间隔6周以上. (抗2GPI抗体特异比ACA强，阳性率约20%，与血栓关系更密切，高滴度应高度怀疑APS。) （二）LA
21、 International Society on Thrombosis and hemostasis Scientific Subcommittee on Lupus anticoagulants/phospholipid dependent antibodies）(SSC)标准，按以下步骤检测：,实验室标准,1筛选试验-依赖磷脂的凝血筛选试验延长(APTT、KCT、dRVVT、稀释的PT(用LA敏感的凝血活酶)。 由于抗体的异质性,且针对不同的抗原，因此应多种试验证实. 一种试验仅60-70%可确诊。 2混合试验-加入正常的乏血小板混合血浆不能纠正；3确诊试验-补充外源磷脂能缩短或纠正延长
22、的筛选试验；,4排除其它抗凝物质存在,获得性FVIII抑制物: FVIII多小于10%,常引起出血； LA时FVIII多大于10%，易引起血栓。 FVIII抑制物不能使PT或RVVT延长,而 LA往往使其延长，加入稀释的患者血浆后LA迅速失去抗凝活性。FV抑制物肝素。,抗体时间依赖关系,注意事项,一过性或临界值异常 ;抗凝治疗;正常人群3-10%抗体阳性，给诊断带来困难。 抗TM，FII，PE，PS，PC抗体尚未标准化. * 持续性抗体滴度高; 无明显诱因，反复，尤其不常见部位（肾与肾上腺）血栓； “不能解释”的，尤其是年青人的血栓， 反复（尤其中晚妊期）自发性流产； 反复发作的血小板减少，应
23、检测APA排除APS。,5,鉴别诊断,其他原因引起的各种动静脉血栓: 蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏症、 血栓性血小板减少性紫癜、 口服避孕药等其他原因的习惯性流产其他原因的免疫性血小板减少性紫癜,八,临床分型,原发性：无明确病因。继发性：各种自身免疫性疾病 药物 恶性肿瘤，白血病，淋巴增生性疾病 浆细胞病。 感染（病毒，细菌，原虫）。 恶性：又称“灾难性血管阻塞”,九,治疗,原则:对症处理，防止血栓与流产再发生 长期抗凝应根据APA与血栓的关系;是否反复发生血栓;血栓发生的部位;抗体的浓度，持续时间;临床表现;是否合并其它危险因素。 由于临床表现的异质性，故强调长期抗凝治疗个体化。 一项回顾性
24、资料表明：长期口服抗凝药者8年血栓发生率为0，而停药者2年发生率为50%，8年血栓发生率为75%。,(二) 抗凝治疗的指征,反复DVT.约50%患者随访6年后发生血栓。对预防反复静脉血栓有效。 ACA和/或LA持续增高是反复血栓栓塞及死亡的高危因素，长期华法林治疗对某些人是有指征，但多数患者接受标准剂量可有效的预防血栓。,1 继发性APS,（1）治疗原发病，如：SLE。（2）急性期： 静脉血栓72小时内；动脉血栓8-12小时内可考虑取栓或血管旁路术。 手术禁忌的动脉血栓可溶栓治疗激酶、链激酶组织纤溶酶激活剂）。 溶栓后用肝素或华法林抗凝治疗。 临床经验提示溶栓治疗无效，因为再栓塞很快发生。,推
25、荐治疗方案,抗体 临床情况 推荐中高滴度抗体 无症状 无需治疗，密切监测 不肯定的血栓 可用阿斯匹林（81mg/日） 反复静脉血栓 华法林（INR 2.0-3.0） 动脉血栓 华法林（INR 3.0） 首次妊娠 无需治疗 一次流产（10周内） 无需治疗 反复或10周后流产，无血栓 小剂量肝素（5000U，2次/ 日整个妊娠期直至产后6-12周血小板50 000/mm3 强的松 60mg/日无或低度抗体 反复静脉血栓 PC，PS，AT缺乏，FV Leiden 华法林（INR2.0-3.0） 动脉血栓 高半胱氨酸血症，动脉粥样硬化 华法林（INR 3.0） 反复流产 其他凝血异常，其他应用的流产
26、小剂量肝素 5000U，2次/日， 整个妊娠期直至产后6-12周,恶性APS,死亡率高达50%以上，应给于足量抗凝药，大剂量类固醇激素，或免疫抑制剂（如CTX），可联合血浆置换或IVIG治疗。 免疫抑制剂(泼尼松,环磷酰胺)可通过降低抗体滴度以防止血栓形成. 免疫性血小板减少可按ITP治疗:强的松, IVIG或切脾治疗. 治疗尚存在许多未知数，蛋白辅因子的确定对未来研究特异性治疗有潜在的作用。,病例1,继发性APS,女, 21岁 ,头晕，乏力7年，反复运动障碍1年,于2004年05,21日入院.既往史: 1997年确诊“溶血性贫血” Hg80g/l, Coombs（+）, ANA(+),给予强
27、的松45mg/d7.5mg/d.2003年02月血小板 59X109/l，强的松7.5mg/d.，口服CTX5g。2003年08月出现头晕、头痛，走路不稳，皮肤淤斑。查体：BP160/120mm Hg80g/l, BPC 72X109/L，皮肤狼疮带试验：IgA（+）、IgM（+）于基底膜颗粒样沉积，补体降低，CRP升高，MRI：右顶叶及基底节区梗塞。强地松增至30mg/d，症状明显缓解。出院后强地松减至7.5mg/d。2004年04月突发语言不清，右侧肢体活动障碍。MRI：多灶性脑梗塞，给予扩血管，降颅压等治疗。2004年06月血三系减低，抗SSA（+），ACL（+），ANA（+），RF（-
28、），诊断： 继 发性 APS，强的松15-30 mg/d, 阿司匹林25mg/d、 。2004年07月入住协和医院，BP122/78 mmHg，右上肢肌力IV级，右手指伸直不能，握力减低，Hg87g/L，PAIgG759ng/109PA,抗ANA、SSA、ACL均阳性，补体降低，Coombs（+），MRI：多灶性脑梗塞。经食道超声：二尖瓣前后叶疣状赘生物，轻中度关闭不全。,病例总结,女性, 20y, 溶贫+ANA(+)+激素; 血小板减少+激素 高血压+狼疮带(+)+多灶性脑梗塞+ACL(+) 三系减少+ACL(+)+二尖瓣疣状赘生物，关闭不全。诊断：SLE 继发性APS 陈旧性脑梗塞 Lib
29、man-sack s心内膜炎,二尖瓣关闭不全 血三系减少(免疫性) 继发高血压 (药物性)治疗：阿司匹林100mg，qd；华法林3mg，qd，PT-INR 2.5-3.0 速碧林 4100u，q12h; 强的松45 mg/d，每3周减5 mg/d，至25 mg/d维持。 尼群地平、速立菲等。,原发性APS伴双侧耳廓坏死一例(中华耳鼻咽喉杂志 2001,36(2):93),女,30岁.妊20周伴双侧耳廓和面颊红肿,疼痛, 发黑6天入院.既往史:一年前妊20周时有类似症状, 胎死后,皮肤发黑加剧.妊6一女,2次死胎,三次一自然流产.查体:双侧耳廓和面颊红肿, 皮肤发黑,有渗液.实验室:Hg105g/L,BPC55X109/L, KPTT,FVIII:C,LA(+),ACA-Ig(+),ANA(-),病理学:变性坏死诊断:原发性APS伴双侧耳廓坏死.治疗:DXM(30mg/d);阿司匹林100mg/d;尿激酶(10万U/d); 丹参注射液;低右.疗效:1周后伴双侧耳廓和面颊红肿,疼痛, 消退,结痂.2个月后结痂 脱落.LA与ACA仍阳性.,研究APS面临的挑战:,APS 定义? 血栓与非血栓症状同时存在的病理学机制? 临床表现的异质性？确定致病性aPL(异质性) 试验?治疗尚存在许多未知数，蛋白辅因子的确定对研究特异性治疗有潜在的作用。,谢谢大家！ 欢迎指教！,
