1、咳嗽、咳痰 (cough and expectoration）,课程教学内容与目标,内容：咳嗽咳痰、咯血、疼痛（为自主学习）目标：掌握三症状的概念、病因、问诊要点 熟悉症状不同特点与临床意义的分析,概 念,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。,呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸道内
2、分泌物排出。,咳嗽的发病机理,咳嗽发病原因,1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,Acid-Reflux Disorders,Columnar (Barretts) Epithelium.,Erosive Esophagitis.,咳嗽的临床表现及其意义,1.咳嗽的性质： （1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。 （2）湿性
3、咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。,2.咳嗽的时间与节律： （1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等） （2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 （3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等） （4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,咳嗽的临床表现及其意义,3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性 （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 （2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等 （3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,4.痰液的性质和痰量： 分类：粘液性、浆
4、液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 痰色：铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌)、灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）、粉红色泡沫痰（左心衰或肺水肿） 痰量：少量、中量、大量,5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 及分析（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,一、定 义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者
5、。,咯血,(hemoptysis),骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。,二、咯血的鉴别 1、与口腔、鼻、咽部出血鉴别 先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。,2、咯血与呕血的鉴别,三、咯血的原因 1、支气管疾病 支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管 炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。,出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通
6、透性增高或粘膜下血管扩张破裂等,2、肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。,结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血） 病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）,肺结核并咯血：,毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破,肺 部 疾 病,3、心血管疾病,因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。,二尖瓣狭窄,急性肺水肿（急性左心衰） 咳浆液性粉红色泡沫样痰。肺梗塞（剧烈胸痛、
7、咯血、休克），咳粘稠暗红色血痰。 先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等） 因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音。,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心 血 管 疾 病,血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等,4、血液病,5、急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。 6、风温性疾病 Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。 7、其它： 气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌、肺转移、外伤、异物等。,四、临床表现 1、年龄 青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。 40岁以上特别是有长期大量吸
8、烟者，要高度警惕支气管肺癌。,吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。,2、咯血量 每日咯血量在100ml以内为小量咯血。 每日100500ml为中等量咯血。 每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300500ml）为大量咯血，(有人认为一次咯血100ml即为大咯血)。 大量咯血主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢性肺脓肿。 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。,3、颜色和性状 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。 铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。 暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。 粘稠暗红色：肺梗塞。 浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。,五、伴随症状 咯血伴：1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,咯出的还是呕出的 咯血量 血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随症状,问 诊 要 点,
