1、院感质控标准，湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准 （what，how)院感质控标准（普遍需遵循的部分）ICU，手术室，血透室，感染科，消毒供应中心，产房，导管室，新生儿，口腔，检验科，内镜室，医疗废物暂存处等（专业化的要求）,22个具体文件（选取适合本科室的项目，抗生素医务处）院感通讯（病原菌检测与耐药分析）学习和培训记录（全院+科室，做过的事要留下痕迹）SOP（选取适合本科室的项目）质控反馈意见表（复印件,双签名）,院感文件夹,外科手术部位感染预防与控制质量管理评价标准,协和医院 院感科 熊莉娟,美国每年约进行 3000 万例手术，SSI发生率约为2%SSI为美国院内感染的第二大原因（约
2、占院内感染总数的38%）SSI患者的死亡率约为非SSI患者的2倍，每年因SSI死亡20000例以上,美国的SSI发生率,更长的住院天数(7.310天) 更高的医疗费用(2倍）增加死亡率（2-11倍） 医护人员的压力 病人满意度下降,外科手术部位感染导致,1999年美国CDC发布手术部位感染预防指南2008年英国国家卫生部发布了手术部位感染预防与治疗指南2008年香港卫生防护中心的手术部位感染预防指南2009年澳大利亚卫生署手术部位感染预防指南2011年我国卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）,指 南,WHO国际性计划“全球患者安全挑战”项目中“清洁的照护更安全”、“清洁手术拯救生命
3、”等美国的 “全国手术部位感染预防计划（SIP）”、 “外科医护改进计划”美国的SIP计划主要采取“预防性使用抗菌药物、对心脏手术患者进行血糖控制、采取适当方式去毛以及对结直肠手术患者进行术中保温”四项措施，使SSI发生率降低了27%WHO通过各种教育项目、快速手消的使用以及接受安全的手术也有效地控制了了SSI的发生。,多模式干预措施“集束式”（bundle）措施,我国目前依然没有统一的SSI监测规范2011年发布了外科手术部位感染控制指南（试行）加大了抗菌药物使用的整治力度，有效规范了抗菌药物的使用对于术前沐浴、血糖控制、术中保温、吸氧等尚未建立规范化的操作规程，没有普及实施,评价内容1、对
4、本院开展的手术种类的SSI危险因素 进行风险评估，掌握本院高危手术种类 并有防控措施分值:2评价方法查相关资料，无分析不得分， 无防控措施扣1分,医院感染管理质量控制中心湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,医院感染监测规范,评价内容2、有SSI管理制度和防控标准操作规程， 内容切合医院实际分值:2评价方法随机抽查2个手术科室的资料，缺1项扣1分 与医院实际不符扣0.5分,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容3、对手术科室医务人员进行SSI防控基本 知识培训分值:4评价方法随机抽查2个手术科室的培训记录及2名医生 无记录不得分，回答不出扣2分/人， 回答不全面扣1分/人,湖北省S
5、SI预防与控制质量管理评价标准,评价内容4、开展2种以上SSI目标性监测，手术科室 医生知晓感染率及改进措施分值:4评价方法在开展SSI目标性监测的手术科室查资料并 随机抽查2名医生，无资料不得分， 回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容5、手术人员外科手消毒规范分值:5评价方法在手术室随机观察5名手术人员的外科手消毒 不规范扣1分/人,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容6、手术室所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，包括外来医疗器械，由CSSD集中管理，或回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应分值:5评价方法查看相关记
6、录，不符合要求不得分,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容7、无特殊情况，择期手术患者术前住院时 间48h分值:5评价方法随机抽查归档病历10份，不符合要求扣0.5 分/份,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容8、择期手术患者手术时，手术部位以外感 染应已治愈分值:2评价方法随机抽查归档病历10份，不符合要求扣1分/份,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容9.择期手术患者术前必须检查空腹血糖，发 现空腹血糖异常或有糖尿病病史的患者手 术前1日空腹血糖须控制在11.1mmol/L以内分值:10评价方法随机抽查归档病历10份，无血糖结果不得分 血糖超标扣0.5分
7、/份,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容10、不要常规去除手术切口及其周围的毛发 确需去除时，宜手术当日剪毛，不应剃毛分值:10评价方法随机抽查归档病历10份，若备皮查看备皮用 具及时间，不符合要求扣1分/份 未备皮视为合格,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容11、围术期有抗菌药物预防性使用指征者： （1）术前一剂切皮前30min-120min内或麻醉诱导期给予 （2）种类和剂量合理 （3）手术时间3h或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的或 者失血量大于1500毫升者，术中应追加 （4）一般手术结束以后24h内停用，特殊情况48h内停用 （5）需要做肠道准备者，应术
8、前一天分次、足剂量给予非吸收 性口服抗菌药物分值:20评价方法随机抽查归档病历10份，不符合要求扣0.4/份。 若不应联合，即便种类合理，仍然应视为不合理。 未使用者得2分/份,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容12、维持手术患者的正常体温：若无特殊 情况，手术患者离开手术室15min内体温应36分值:10评价方法随机抽查5个手术间的术中患者保温设施，1个手术间缺乏扣1分；随机抽查归档病历10份，无体温记录扣1分/人，体温36扣0.5/人,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容13、手术室应有医用保温箱，确保冲洗手术部位的无菌生理盐水等液体的使用温度为37分值:5评价方
9、法查手术室，无医用保温箱不得分， 未常规使用扣4分,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容14、手术患者床头配备有便捷有效的卫生 手消毒设施分值:10评价方法随机抽查2个手术科室的10个病房， 未配备扣1分/间,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容15、对手术科室进行手卫生依从性监测分值:2评价方法随机抽查2个手术科室的手卫生依从性监测 反馈资料，没有扣1分/科室， 无改进措施扣0.5分/科室,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容16、对手术科室速干手消毒剂消耗量进行统计分值:2评价方法随机抽查2个手术科室的速干手消毒剂消耗量 反馈资料，没有扣1分/科室 无改进措施扣0.5分/科室,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,评价内容17、SSI患者应及时进行病原学送检分值:2评价方法随机抽查归档病历10份，感染后48h内未病 原学送检扣1分/份,湖北省SSI预防与控制质量管理评价标准,谢谢聆听!,
