1、实习三 儿童铅中毒案例讨论,目的要求,掌握引起儿童铅中毒的主要原因、主要危害、临床诊断、不同铅水平的处理措施熟悉儿童铅代谢的特点、预防策略,案 例,某日，小强的妈妈带着5岁的小强来就诊。妈妈说老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中。妈妈说他从小就好动、容易分神。妈妈同时说最近小强经常感觉肚子间歇性的疼痛和便秘。妈妈曾经在药店买药给他吃，但没有效果。小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。小强和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。检查发现小强的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减少30%。经
2、询问发现，小强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。检查显示血红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴性。诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗3个月。,问题,问题1. 请问小强的主要问题是什么？问题2. 请列出几种贫血的病因。问题3. 应进行什么检查进行诊断和鉴别诊断？,1. 请问小强的主要问题是什么？,容易发脾气、注意力难以集中、好动经常腹痛和便秘。听觉灵敏度稍差语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减少30%。血红蛋白过少和小红细胞症。,问题2. 请列出几种贫血的病因。,缺铁性贫血地中海贫血感染性贫血葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病 )叶酸缺乏铅中毒,问题3. 应进行什么检查进行诊断和鉴
3、别诊断？,IQ检查：语言能力，学习能力，心理素质。听力检查血铅或尿铅尿-氨基-r-酮戊酸血红细胞游离原卟啉(EP)红细胞锌原卟啉(ZPP),鉴别诊断,阑尾炎消化性溃疡胆囊炎急性胰腺炎血管疾病肠蛔虫症铅中毒,铅中毒的高危人群,铅中毒的高危人群主要包括儿童、孕妇及胎儿、铅作业工人,儿童成为铅中毒高危人群的原因,1、儿童铅接触来源广泛 我国儿童铅接触的主要来源包括：含铅汽油（汽车尾气），工业污染造成的大气、土壤和水体铅污染，铅作业工人通过工作服等将铅带入家庭，含铅文具和玩具，含铅涂料，含铅食品，等。而且，由于儿童手-口活动频繁增加了铅的摄入。2、儿童铅吸收率比成人高 成人消化道的吸收率为6%-20%
4、，儿童和孕妇消化道吸收率为50%。另外，儿童容易发生钙和铁缺乏，从而增加机体铅吸收。3、儿童大脑和神经系统正处于发育阶段。而且，0-3岁儿童的血脑屏障不完整性会使更多的铅向中枢神经系统转移。铅同时可以通过胎盘屏障进入正在发育的胎儿造成发育损害。可以造成铅接触的工业和工作非常多，如冶炼、蓄电池、印刷等。,问题,问题4. 小强的主要铅接触来源是什么？问题5. 还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？,铅接触来源,汽车尾气含铅油漆含铅颜料饮水土壤食品玩具化妆品吸烟/饮酒职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家中药母源性,问题4. 小强的主要铅接触来源是什么？,蓄电池厂母源性职业接触，工人可通过工作
5、服和皮肤将铅带回家,问题5. 还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？,小强姐姐（有注意力缺陷 ）小强妈妈（有铅接触史）小强外公（有铅接触史，并患有痛风、经常腹痛 ）小强外婆（？）,铅在体内的代谢,吸收： 呼吸道：吸收率为30%-50%。 消化道：成人吸收率为6%-20%，儿童和孕妇 吸收率为50%。分布： 交换池：5-10%。血液和软组织（肝、脑、肾）。 储存池：90-95%，硬组织（骨骼、牙齿等） 储存池与交换池中的铅维持动态平衡排泄：经肾脏（近2/3 ） 胆汁（近1/3 ） 其它：头发和指甲（ 8%左右） 在自然状态下，机体排泄铅的速度很慢,问 题,问题6. 铅的主要毒性有哪些？,铅的毒
6、作用,1.神经系统 铅毒作用最敏感的靶部位是神经系统。而且，铅所造成的神经系统损害是不可逆的。由于儿童和胎儿正处于神经系统发育时期，中枢神经系统的损害更敏感。在以前认为很安全的血铅水平（10ug/dL）下也能发现儿童神经系统损害的表现。所以，目前的观点是，对于铅引起的儿童神经毒性不存在阈值。,急性铅中毒：短期内接触高浓度的铅或血铅水平长期超过80ug/dL可以头痛、呕吐、惊厥、昏迷等铅性脑病的表现，甚至死亡。慢性铅中毒：长期铅接触可导致儿童出现智商低、语言和学习能力比正常儿童差、易激怒、多动、注意力难以集中、攻击性行为、反应迟钝、嗜睡、运动失调等表现。 但这些表现往往是亚临床表现，在临床检查是
7、难以发现。严重的可以出现听觉和视觉障碍，甚至颅神经瘫痪。 铅引起的成人神经系统主要表现为神经行为改变、疲乏、注意力不集中和神经传导速度下降。,铅的毒作用,1、最敏感的靶部位是神经系统儿童无阈值IQ ，语言能力，学习能力，心理素质听力损伤成人神经行为改变，疲乏，注意力不集中神经传导速度下降,神经系统的损害是不可逆的,铅的毒作用,2、血液系统 铅可以抑制血红素合成过程中重要的酶，s-氨基-r-酮戊酸合成酶（ALAD）和铁络合酶，造成血红素合成障碍和血红蛋白合成减少，引起低色素性贫血。导致红细胞游离原卟啉(EP)水平升高。 虽然血红素合成障碍是铅毒性的早期反应，但贫血并不是铅中毒的早期临床表现,而且
8、只有在长期高血铅水平下才较明显，所以儿童铅中毒很少造成贫血,血红素合成过程,甘氨酸,翼合成酶,卟胆原,翼脱水酶,ALAD,血红素合成酶,血红素,线粒体线粒体膜,粪卟啉原,琥珀酸辅酶一,+,Pb,Pb,原卟啉 9,铁+,Pb,铁,+,ZnPP,FEP,铅的毒作用,3、内分泌干扰：是铅引起儿童体格生长发育落后和高血压的基础。 血铅水平升高可以降低血清维生素D3的活性,1,25-（OH)2-D3水平下降，导致活性维生素D3的代谢障碍，继发引起广泛的功能障碍如细胞成熟和骨骼生长，同时反过来影响铅的代谢。 铅可引起肾素分泌增加、生长激素和甲状腺素抑制。,铅的毒作用,4肾脏毒性：这是一个隐匿而渐进的病理过
9、程。这一过程发展到一定阶段就不可逆。 铅主要损害肾近曲小管，导致肾小管的转运功能障碍，出现氨基酸尿、糖尿、高磷酸盐尿。 50%的慢性铅中毒肾病患者同时有痛风。 研究认为铅引起血压升高与肾脏损害有关。,铅的毒作用,5、心血管系统的影响 铅与高血压的关系是该领域重点关注的问题。 目前的研究证明，不但高水平铅接触与高血压有关，低水平的铅接触也能导致血压的升高,铅的毒作用,6、生殖和发育毒性 成年女性长期接触铅可以引起生殖结局改变，流产、死产、早产、低出生体重、出生缺陷发生率比非接触人群高。 铅的男性生殖毒性表现在精子数目减少、活动力减弱、形态改变。,铅的毒作用,7、其他 消化系统：食欲不振、恶心、腹
10、胀、腹隐痛，严重的可以出现腹绞痛。 免疫功能：损害作用 肿瘤：目前没有定论，国际肿瘤研究所将无机铅列为“可疑致癌物”。,胎盘转移,IQ/听力/生长,血铅水平 (ug/dL),1ug/dL=0.0483umol/L,诊断原则,根据确切的接触史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。,观察对象,有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：a)尿铅0.34mol/L(0.07mg/L、70g/L)或0.48mol/24h(0.1mg/24h、100g/24h)；b)血铅1.9mol/L(0.4mg/L、
11、400g/L,)；c)诊断性驱铅试验后尿铅1.45mol/L(0.3mg/L、300g/L)而3.86mol/L(0.8g/L)者。,诊断标准,轻度中毒1.血铅2.9mol/L(0.6mg/L、600g/L)或尿铅0.58mol/L(0.12mg/L、120g/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：a)尿-氨基-r-酮戊酸61.0mol/L(8mg/L、8000g/L)者；b)血红细胞游离原卟啉(EP)3.56mol/L(2mg/L、2000g/L)；c)红细胞锌原卟啉(ZPP)2.91mol/L(13.0g/gHb)；d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。2诊断性驱铅试验，尿铅3.86m
12、ol/L(0.8mg/L、800g/L)或4.82mol/24h(1mg/24h、1000g/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。,诊断标准,中度中毒在轻度中毒基础上，具有下列一项表现者： a)腹绞痛； b)贫血； c)轻度中毒性周围神经病。,诊断标准,重度中毒具有下列一项表现者： a)铅麻痹； b)中毒性脑病。,铅实验室检测指标值,问 题,问题7. 假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩来就诊，应该对哪些方面进行询问？进行哪些检查？,儿童铅毒作用的表现以亚临床为主，识别儿童铅中毒可以从以下几方面进行：1.询问铅接触史:家庭成员工作、用药史、居住情况、学校情况、饮水和营养。2.症状和体征:学习
13、情况和社会交往情况。3.实验室检查： 血铅（最有效） 游离原卟啉（EP） 尿铅 尿ALA(尿-氨基-r-酮戊酸),儿童铅中毒的预防,重点在一级预防和二级预防。一级预防：消除铅接触。 使用无铅汽油。 降低油漆、涂料、玩具、文具和食品铅含量。二级预防： 对父母的健康教育和营养干预减少儿童铅接触的机会、降低铅接触水平和减少铅吸收。 通过血铅筛查，早期发现血铅水平高的儿童，对其进行及时的干预，以降低铅对儿童机体的毒作用。不同血铅水平应采取的相应措施。,问题8. 如果某儿童的血铅水平为1.2umol/L(25ug/dL)，你将如何处理？ 问题9. 根据你所处城市或社区的情况，制订一份简要的预防儿童铅中毒
14、计划？,问题8. 如果某儿童的血铅水平为1.2umol/L（25ug/dL），你将如何处理？,遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗基本原则.排查和脱离铅污染源。进行卫生指导:开展儿童铅中毒防治知识的健康教育与卫生指导。教育儿童养成良好的卫生习惯，纠正不良行为。实施营养干预：补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、钙、锌的缺乏。,问题9. 根据你所处城市或社区的情况，制订一份简要的预防儿童铅中毒计划？,儿童高铅血症和铅中毒是完全可以预防的。通过环境干预、开展健康教育、有重点的筛查和监测，可达到预防和早发现、早干预的目的。预防儿童铅中毒的3大策略：1、从生活习惯入手。2、从饮食习惯入手。3、从
15、父母方面入手。行为方面，教育儿童养成勤洗手的好习惯，特别是饭前洗手十分重要；注意儿童个人卫生，勤剪指甲。经常清洗儿童的玩具和用品；经常用干净的湿抹布清洁儿童能触及部位的灰尘。儿童食品及餐具应加罩防尘。不要带儿童到铅作业工厂附近散步、玩耍。直接从事铅作业的家庭成员下班前必须更换工作服和洗澡。,问题9. 根据你所处城市或社区的情况，制订一份简要的预防儿童铅中毒计划？,以煤作为燃料的家庭应多开窗通风。孕妇和儿童尽量避免被动吸烟。选购儿童餐具应避免彩色图案和伪劣产品。应避免儿童食用皮蛋和老式爆米花机所爆食品等含铅较高的食品。不能用长时间滞留在管道中的自来水为儿童调制奶粉或烹饪。在日常生活中应确保儿童膳
16、食平衡及各种营养素的供给。儿童应定时进食，避免食用过分油腻的食品。应经常食用含钙充足的乳制品和豆制品；含铁、锌丰富的动物肝脏、血、肉类、蛋类、海产品；富含维生素的新鲜蔬菜水果等 。,驱铅治疗,驱铅治疗是通过驱铅药物与体内铅结合并排泄，以达到阻止铅对机体产生毒性作用。 驱铅治疗只用于血铅水平在中度及以上铅中毒。 驱铅治疗时应注意：使用口服驱铅药物前应确保脱离污染源，否则会导致消化道内铅的吸收增加。缺铁患儿应先补充铁剂后再行驱铅治疗，因缺铁会影响驱铅治疗的效果。,1. 中度铅中毒用于驱铅试验阳性者。驱铅试验的具体方法为：,试验前嘱患儿排空膀胱，按500700mg/m2体表面积的剂量肌内注射依地酸钙
17、钠，加2%利多卡因2ml以减少肌内注射时的疼痛。用经无铅处理的器皿连续收集8小时尿液，测定8小时尿量（）和尿铅浓度（mg/L），以下列公式计算出每毫克依地酸钙钠的排铅量比值I，I尿量（）尿铅浓度（mg/L）/依地酸钙钠(mg)。I0.6驱铅试验为阳性；I0.6驱铅试验为阴性。,(1) 集尿器皿应在事先进行无铅处理，以确保尿铅测定结果准确。(2)8小时中应尽可能多饮水，以保证有足够的尿量，并收集8个小时内的所有尿液。 治疗首选二巯基丁二酸 。用法：剂量每次350mg/m2体表面积，每日三次口服，连续5天，继而改为每日两次给药，每次药量不变，连续14天。每个疗程共计19天。 对无法完全脱离铅污染环
18、境的儿童则应采用依地酸钙钠进行治疗，用量为1000mg/m2体表面积，静脉或肌内注射，5天为一疗程。 停药46周后复查血铅，如等于或高于250mg/L，可在1个月内重复上述治疗；如低于250mg/L则按高铅血症或轻度铅中毒处理。,2. 重度铅中毒,重度铅中毒选择二巯丁二酸治疗,方法同前。依地酸钙钠用量为1000-1500mg /m 2体表面积，静脉或肌内注射，5天为一疗程。疗程结束后每24周复查一次血铅，如等于或高于450mg/L，可重复上述治疗方案；如连续2次复查血铅低于450mg/L，等于或高于250mg/L，按中度铅中毒处理。 血铅水平等于或高于700mg/L，应即复查静脉血铅，确认后立
19、即在有能力治疗的医院住院治疗。,根据患儿病史，经口摄入的要排除消化道内大量铅污染物残留，必要时给予灌肠、洗胃等办法。采用二巯基丁二酸和依地酸钙钠联合治疗。联合治疗应先用二巯基丁二酸治疗4小时，当患儿出现排尿后，方可使用依地酸钙钠，否则易导致脑细胞内铅含量过高，出现铅中毒性脑病。治疗期间应检测肝肾功能、水电解质等指标。,联合治疗结束后复查血铅，高于或等于700mg/L，可立即重复联合治疗方案；如果等于或高于450mg/L，按重度铅中毒治疗。连续驱铅治疗3个疗程后，应检测血中铁、锌、钙等微量元素水平，及时予以补充。并严密观察治疗效果。,成人驱铅治疗,(1） CaNa2EDTA(解铅乐) 首选 药理
20、作用：络合细胞外液中的铅 依 地酸铅 随尿排出 用法：每日1g，加10%葡萄糖静脉滴注, 用药3天、间隔4天为一疗程 注意事项：可使微量元素减少；可损害肾脏,有肾脏病史者慎用；高浓度静注引起 血栓性脉管炎。,成人驱铅治疗,2）二乙烯三胺五乙酸三钠钙(促排灵) 药理作用： 络合血浆和体液的铅 随尿排出 用法： 每日0.51g，溶于250ml 生理盐水，静脉滴注,成人驱铅治疗,(3）二巯基丁二酸钠（Na-DMS） 药理作用：双巯基与铅络合 随尿排出 用法：每日1g，以生理盐水或5%葡萄糖稀 释成510%的溶液，静脉注射， 用药3天、停药4天为一个疗程。 不良反应：一过性口内蒜臭味，或头晕、恶 心、心悸等， 药物性皮疹、过敏反应、谷丙转氨酶升高 水溶液久置后毒性增大。,成人驱铅治疗,（4）二巯基丁二酸（DMSA） 0.5 g/次，口服，每日三次，连 用三天停药四天为一疗程，一般用 三个疗程即可。,对症治疗,腹绞痛发作时： （1）驱铅治疗， （2）葡萄糖酸钙、阿托品、654-2 （3）腹部热敷;针灸足三里、中脘、内 关、三阴交等。,支持治疗,（1）B族维生素、VC （2）加强营养，调整膳食中钙磷比例；供给优质蛋白质,
