1、康复评定 平衡与协调功能评定,共同学习,一、平衡功能评定,定义：平衡( balance, equilibrium )是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态（即牛顿第一定律）。平衡是人体所处在的一种姿势状态，能在运动或受到外力作用时自动的调整并维持姿势的能力，是人体保持体位，完成起居动作和步行等日常生活活动的基本保证。,1.定义与分类,平衡也指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势及维持人体重心（COG）在支持面上方的能力。姿势(posture)是指躯体的一种非强制性、无意识状态下的自然状态。从人体力学方面来说，是指身体各个器官，尤其是骨骼、肌肉以及神经系统
2、互相关连所构成的一种姿态。,1.定义与分类,支持面：指人在各种体位下所依靠的表面，即接触面。支持面的大小、稳定性和质地均影响身体平衡。稳定极限（LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度。在此范围内，COG能安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。正常前后LOS为12.5，左右LOS为16。,平衡功能正常时，能够保持体位在随意运动中调整姿势安全有效地对外来干扰作出反应,人体平衡的分类,（1）静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的状态。（2）动态平衡：包括两个方面：自动态平衡，指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转
3、换运动时，能重新获得稳定状态的能力；他动动态平衡，指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。,2.平衡反应及其形成规律,平衡反应是人体维持特定的姿势和运动的基本条件，是人体为恢复被破坏的平衡做出的保护性反应。平衡反应是指当平衡状态改变时，机体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间；运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。,2.平衡反应及其形成规律,平衡反应使人体不论在卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势，是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高级水平的发育性反应。通过积极的治疗和平衡训练
4、，可以使平衡功能得到改善或恢复。例如体操、技巧等项目的运动员，或舞蹈杂技演员的平衡能力明显高于普通人群；各种原因引起平衡能力受损后，进行有意识的训练，可以提高或改善平衡能力。平衡反应的形成有一定的规律。通常在出生6个月时形成俯卧位平衡反应，7 8个月形成仰卧位和坐位平衡反应，9 12个月形成蹲起反应，12 21个月形成站立反应。,平衡反应的内容：,倾斜反应：检查体位：患者于平衡板或体操球上仰卧位、俯卧位、坐位、膝手卧位或站立位。检查方法：平衡板倾斜或体操球移动造成重心改变。反应：头部和躯干出现调整，平衡板翘起的一侧躯干向上弯曲，同侧上下肢伸展、外展；对侧肢体（平衡板下斜侧）出现保护性伸展反应。
5、,平衡反应的内容：,（姿势固定）坐位反应：患者呈坐位、膝手卧位、跪位或站立位，通过外力（检查者推患者的躯干或将上肢向一侧牵拉）或随意运动来改变重心与支持面的关系。反应：推患者时，头、躯干向受力侧屈曲，受力侧上下肢伸展、外展；对侧可见保护性伸展反应。牵拉上肢时，被牵拉肢体的对侧出现上述平衡反应，即躯干侧弯，上下肢伸展、外展。,平衡反应的内容：,迈步反应：检查体位：被检查者取站立位，检查者握住其双上肢。检查方法：向左、右、前、后推动被检查者。反应：为了维持平衡，被检查者的脚相应地向侧方或前方、后方迈出一步，头和躯干出现调整。,倾斜反应、坐位反应均在出生后78个月出现，终生存在。迈步反应在出生后15
6、18个月出现，终生存在。,3.人体平衡的维持机制,为了保持平衡，人体重心（center of gravity, COG）必须垂直地落在支撑面(base of support)的范围内。一般认为，保持人体平衡需要三个环节的参与：感觉输入，中枢整合，运动控制。而前庭系统、视觉调节系统、身体本体感觉系统、大脑平衡反射调节、小脑共济协调系统以及肌群的力量在人体平衡功能的维持上都起到了重要作用。,（1）感觉输入,人体站立时身体所的处置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知。适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈(feed forward)和反馈(
7、feedback)的作用。,视觉系统：,在视环境静止不动的情况下视觉系统能准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位。当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。如果去除或阻断视觉输入如闭眼或戴眼罩，姿势的稳定性将较睁眼站立时显著下降。这也是视觉障碍者或老年人平衡能力降低的原因之一。,躯体感觉：,与支撑面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随支持面而变化的信息（如面积、硬度、稳定性
8、以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向），经深感觉传导通路向上传递。,正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用；当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支持面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，此时，闭目站立时身体倾斜、摇晃，并容易跌倒，Romberg征（+）。,前庭系统：,头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一为三个半规管内的壶腹嵴（运动位置感受器），能感受头部在三维空间中的旋转运动的角加（减）速度变化而引起的刺激。其二为前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑，感受静止时的地心引力和直线加（减）速度的变化引起的刺激。通过
9、头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置。,在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体重心位置上的作用很小。只有当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持平衡的过程中才变得至关重要。,（2）中枢整合,三种感觉信息在脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成产生运动的方案。当体位或姿势变化时，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，从中选择出那些提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入，从而判断人体重心的准确位置和支持面情况。,（3）运动控制（协同运动模式）,中枢神经系统在对多
10、种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整回到原来的范围内或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步动作机制。,踝调节机制(ankle strategies)：,是指人体站在一个比较坚固和较大的支持面上, 受到一个较小的外界干扰(如较小的推力) 时，身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整重心，保持身体的稳定性。,髋调节机制(hip strategies)：,正常人站立在较小的支持面上时(小于双足面积) ，受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低
11、，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动使重心重新回到双足的范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平衡。,跨步调节机制(stepping strategies),当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限（LOS），髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，为身体重新确定稳定站立的支持面，避免摔倒。,保护性伸展反应,跨步及跳跃反应,正常人：平衡干扰小，站立支持面适宜踝关节动作模式干扰大，支持面小髋关节动作模式重心偏移过远，达稳定极限跨步模式+平衡反应中枢神经系统的整合作用：支持面和环境稳定躯
12、体感觉输入支持面被破坏视觉输入支持面和视觉均被破坏前庭系统输入如果两个感觉系统同时出现问题，平衡控制将受到影响。,与平衡有关的感觉作用,与平衡有关的运动控制系统,4、评定目的,确定是否存在平衡障碍确定障碍的水平或程度寻找和确定平衡障碍的发生原因指导制定康复治疗计划监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效跌倒风险的预测特殊职业选拔需要,适应症和禁忌症,中枢神经系统损害耳鼻喉科疾病：各种眩晕症骨科疾病或损伤：骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等。其他人群：如老年人，运动员、飞行员及宇航员。严重心、肺疾病、下肢骨折未愈合等不适合
13、进行平衡评定。,5.评定内容：,静止状态下：在不同体位时均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。运动状态下：能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动（包括加速和减速），运动后能回到初始位置，或保持新的体位平衡。如在不同体位下伸手取物。,5.评定内容：,动态支撑面内：当支撑面发生移动时能保持平衡。例如，在行使的汽车或火车中行走。姿势反射：当身体处在不同体位时，由于受到外力（如推力或拉力）而发生移动，机体建立新平衡的反应时间和运动时间。,6.评定方法：,包括主观评定和客观评定两个方面。主观评定以观察和量表为主， 客观评定主要是指平衡测试仪评定。临床观
14、察（observation）采用量表评定(scale)实验室评定平衡测试系统(Balance evaluation system, BES ),(1)观察法：,坐位平衡：在静止状态下能否保持平衡，如睁、闭眼坐站立位反应：Romberg征，双足并拢直立，观察在睁、闭眼时身体摇摆的情况，又称为“闭目直立检查法”。单腿直立检查法：要求受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒；强化Romberg检查法：要求受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒。,(1)观察法：,跨步反应：受试者取站立位，检查者向左、右、前、后方向推动受
15、试者身体。阳性反应：脚快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和躯干出现调整。阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头部和躯干不出现调整。,自发姿势反应：,受检者取中立位站立，他人用轻或中等强度的力量在其胸骨或骨盆处向后推，然后再在背部（两肩胛骨之间）或骨盆处用力向前推，分别观察在不同方向的推力下受检者身体平衡有无丧失（即能否站住不倒），分正常、良好、一般、差、不能5级。,功能性前伸试验:活动状态下能否保持平衡,如坐或站立时移动身体。在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走走直线走圆圈绕过障碍物行走,跌倒危险指数（姿势应力试验）,主要用于老年人检查，让其站立位下，腰部系一保护带，在腰部保护带处向后拉一根绳
16、通过滑轮，在绳的另端施加一定的重量（分别为体重的1.5%.3.0%.4.25%），分别取不同的重量在规定的高度自然落下，造成对受检者突然向后的拉力，观察其反应，得分0-9分。,(2)量表法：,Fugl-Meyer平衡测定PASS平衡评定Berg量表(Berg Balance Scale)Tinnetti量表(Performance-Oriented Assessment of Mobility)“站起-走”计时测试(The Timed “Up & Go” test),Berg平衡量表,为综合性功能检查量表，通过观察坐、站位下的动静态平衡来评价患者重心主动转移的能力。由Berg等人设计，发表于1
17、989年，广泛用于临床，有较好的信度、效度和敏感性。,Berg平衡量表评定标准,包含14个动作项目，每个项目均分为04分五个等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。,从坐位站起无支持站立无支持坐位从站立位坐下转移闭目站立双脚并拢站立,上肢向前伸展并向前移动从地面拾起物品转身向后看转身360将一只脚放在凳子上两脚一前一后站立单腿站立,结果分析,020分：提示平衡功能差，患者需坐轮椅；2140分：提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行；4156分：平衡功能较好，患者可独立步行；40分：提示有跌倒的危险。,FuglMeyer平衡评定,（3）定量法（平衡
18、测试仪）：,整个系统由受力平台 ( force plate ) 即压力传感器、显示器、电子计算机及专用软件构成。受力平台可以记录到身体的摇摆情况并将记录到的信号转化成数据输入计算机，计算机在应用软件的支持下，对接收到的数据进行分析，实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线，其结果以数据及图的形式显示，故也称为计算机动态姿势图检查法(Computerized Dynamic Posturography，CDP)。,二、协调性评价,（一）临床症候1、共济失调2、不随意运动3、帕金森综合症（二）评价方法1、运动失调的评价,2、四肢共济失调评价,（1）指鼻试验（2）鼻指鼻试验（3）轮替试验（4)
19、跟膝胫试验3、协同运动障碍评价4、模仿试验5、交互反复运动障碍评价6、步行能力评价其他检查,平衡测试仪的评定项目主要包括以下几个方面。静态平衡测试：在睁眼、闭眼、外界视动光的刺激下，测定人体重心平衡状态，主要参数包括：重心位置，重心移动路径总长度和平均移动速度，左右向（x轴向）和前后向（y轴向）重心位移平均速度，重心摆动功率谱，睁眼、闭眼重心参数比值等等。动态平衡测试：被测试者以躯体运动反应跟踪计算机荧光屏上的视觉目标，保持重心平衡；或者，在被测试者无意识的状态下，支撑面突然发生移动（如前后水平方向，前上、后上倾斜），了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应以及大脑感知觉的综合能力。,静态平
20、衡功能：,方法：重心移动，摆动测定。评定内容：站立位：双足站（60秒）；单腿站（10秒）；足尖对足跟站（60秒）坐位,参数：,重心移动类型：球心型、前后型、左右型、弥漫型、多中心型重心移动轨迹：总轨迹长、单位面积轨迹长重心摆动的范围：可以判定平衡障碍的程度移动中心点的偏移距离：反映COG偏移方向及程度Romberg率：视觉障碍、迷路障碍及脊髓后索障碍时，Romberg率显著增加。,动态平衡测试系统,测试内容： 感觉整合测试(sensory organization test, SOT)运动控制测试(motor control test, MCT)应变能力测试(adaptation test,
21、ADT)有限稳定性测试(limits of stability, LOS),动态平衡测试,Biodex:Balance,Balance Master,Equitest,感觉整合测试SOT,平衡调节依靠视觉、躯体感觉,利用躯体感觉调节平衡,依靠躯体感觉调节平衡,主要依靠视觉调节平衡,依靠前庭觉调节平衡,依靠前庭觉调节平衡,运动功能控制测试MCT,主要评定自发运动系统在身体受到未预料的外界干扰时快速恢复平衡的能力，由踏板在前、后方向上做出各种幅度的有序运动而引出身体的自发姿态控制反应。,有限稳定性分析LOS,应变能力测试ADT,足趾向上/向下,踏板按照向上和/或向下的方向的旋转引出病人的自发运动反
22、应评定病人在支撑表面发生不规律的或是未预料的改变时将身体的摇摆控制在最小的能力,高低步行分析Step Up/Over (SUO),步行分析 Walk Across (WA),坐姿-立姿变换分析Sit to Stand (STS),加速分析Forward Lunge (FL),二、协调功能评定,1.协调 ( coordination ) 是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力，运动质量。应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调与平衡密切相关。中枢神经系统中参与协调控制的部位主要有小脑、基底节、脊髓后索。协调功能障碍又称为共济失调(dystaxia)。根据
23、中枢神经系统中不同的病变部位分为小脑性共济失调、基底节共济失调和脊髓后索共济失调。,.协调的临床评定,评定协调主要是判断有无协调障碍，为制定治疗方案提供客观依据。评定方法主要是观察被测试对象，在完成指定的动作中有无异常，如果出现异常即为共济失调。,（1）指鼻试验：被测试对象用自己的食指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的食指。检查者通过改变自己食指的位置，来评定被测试对象在不同平面内完成该试验的能力。（2）指-指试验：检查者与被测试对象相对而坐，将食指放在被测试对象面前，让其用食指去接触检查者的食指。检查者通过改变食指的位置，来评定被测试对象对方向、距离改变的应变能力。（3）轮替试验：被测试对
24、象双手张开，一手向上，一手向下，交替转动；也可以一侧手在对侧手背上交替转动。,（4）食指对指试验：被测试对象双肩外展90，伸肘，再向中线运动，双手食指相对（5）拇指对指试验：被测试对象拇指依次与其它四指相对，速度可以由慢渐快。 （6）握拳试验：被测试对象双手握拳、伸开。可以同时进行或交替进行（一手握拳，一手伸开），速度可以逐渐增加。（7）拍膝试验：被测试对象一侧用手掌，对侧握拳拍膝；或一侧手掌在同侧膝盖上作前后移动，对侧握拳在膝盖上作上下运动。,（8）跟-膝-胫试验：被测试对象仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿着胫骨前缘向下推移。（9）旋转试验：被测试对象上肢在身体一侧屈肘90，前臂交替旋前、旋后。（10）拍地试验：被测试对象足跟触地，脚尖抬起作拍地动作，可以双脚同时或分别做。,上述检查主要观察动作的完成是否直接、精确，时间是否正常，在动作的完成过程中有无辩距不良、震颤或僵硬，增加速度或闭眼时有无异常。评定时还需要注意共济失调是一侧性或双侧性，什么部位最明显（头、躯干、上肢、下肢），睁眼、闭眼有无差别。,
