1、康复评定技术-平衡障碍的评定及训练,浙江省中山医院 康复科 曾超,肌力评定肌肉骨骼系统损伤评定平衡障碍评定及训练ADL评定及各种量表评定认知障碍评定知觉障碍评定感觉障碍评定临床步态分析吞咽障碍的评定与治疗核心肌群的评定足底压力测试在临床中的应用表面肌电图的结果分析,平衡功能的评定,平衡的概念,影响平衡的因素,平衡的维持（重点）,平衡障碍原因,评价方法（重点）,平衡及其相关概念,平衡（balance ): 人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动调整并维持姿势的能力 平衡功能:是指在不同的环境情况下维持自身稳定性的能力。正常情况下，当人体重心垂线偏离稳定基底时，
2、即会通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定基底内。,平衡及其相关概念,支撑面：是指人体在各种体位下（卧、坐、站立、行走）所依靠的接触面。人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。 稳定极限（LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度。在此范围内，COG能安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。,影响平衡的因素,重心的高低,支撑面的大小,支撑面的稳定性,一般来说，重心越低、支撑面积越大、支撑面越稳定，平衡就越好；反之亦然,平衡的维持,感觉输入：人体站立时身体所处位置与地球引力及周围环境的关系通过躯体感觉、视觉、前庭觉的传入而被感知 中枢整合：感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加
3、工，并形成运动的方案运动控制 ：中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡,感觉输入,躯体感觉：平衡的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉）和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随支撑面变化的信息，经深感觉传导通路向上传递。,适当的感觉输入，特别是躯体感觉、视觉信息、前庭和对平衡的维持和调节具有前馈和反馈的作用,感觉输入,视觉系统：当身体的平衡因躯体
4、感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。 视觉信息影响站立时身体的稳定性；当躯体感觉被干扰或破坏时，视觉系统即发挥重要作用；,感觉输入,前庭系统：三个半规管感知头部旋转运动的角速度，椭圆囊、球囊（耳石器）感知静止时直线重力与头部位置改变的信息，经第四对脑神经进脑干。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体重心位置上的作用很小。当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持人体平衡方面就变得非常重要。,中枢整合,三种感觉信息在包括脊髓、前庭核、内侧
5、纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案。当体位或姿势变化时，为了判断人体重心的准确位置和支撑面情况，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的，从中选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。,运动控制,中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步调节机制。,运动控制,踝调节机
6、制：是指人体站在一个比较坚固和较大的支撑面上，受到一个较小的外界干扰（如较小的推力）时，身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整重心，保持身体的稳定性。髋调节机制：正常人站立在较小的支撑面上（小于双足面积），受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动，使身体重心重新回到双足范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平衡。跨步调节机制：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，使身体重新确定能实
7、现稳定站立的支撑面，避免摔倒。,平衡反应,平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间；运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。,特殊平衡反应,保护性伸展反应 当身体受到外力作用而偏离支撑点时所发生的一种平衡反应，表现为上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身体，防止摔倒。跨步及跳跃反应 当外力使身体偏离支撑点或在意外情况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出一步，以改变支撑点，建立新平衡的过程。其作用是通过重新获取新的平衡，来保护自己避免受到伤害。,跨步及跳跃反应,保护
8、性伸展反应,平衡障碍的原因,缺少视觉信息输入缺乏本体感觉前庭功能紊乱小脑功能失调肢体缺失瘫痪（如截瘫）,平衡评定目的,通过评定了解评定对象是否有平衡障碍，确定平衡障碍的程度、类型，分析引起平衡障碍的原因，依据评定结果协助康复计划的制订与实施，对平衡障碍治疗训练效果进行评估，以及帮助研制平衡障碍评定与训练的新设备。,评定内容,静止状态 在不同体位时均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。运动状态 能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动（包括加速度和减速度），运动后能回到初始位置，或保持新的体位平衡。如在不同体位下伸手取物。动态支撑面 当支撑面发生
9、移动时能保持平衡。姿势反射 当身体处在不同体位时，由于受到外力（推力或拉力）作用而发生移动，人体建立新平衡的反应时间和运动时间。,评定指标,稳定性 指维持身体姿势在最小的摆动范围，摆动范围越小，稳定性越好。对称性 指身体的重量平均分布，在站立位，身体重量平均分布在两下肢，坐位下平均分布在两臀。动态稳定性 指维持身体在运动中的稳定性。,平衡种类,静态平衡 又称一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。自我动态平衡 又称二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。他人动态平衡 又称三级平
10、衡，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体重心发生改变时，迅速调整重心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。,平衡评定方法,观察法量表法平衡仪测试法,观察法,1在静止状态下能否保持平衡。例如：睁、闭眼坐，睁、闭眼站立（即Rombergs征），双足靠拢站，足跟对足尖站，单足交替站等。2在运动状态下能否保持平衡。例如：坐、站立时移动身体，在不同条件下行走，包括足跟着地走、足尖着地走、直线走、走标记物。3侧方走，倒退走，环行走等。,量表法,属于主观评定后的记录方法。优点是不需要专门的设备，结果量化，评分简单，应用方便。信度和效度较好的量表有Fugl-Meyer平衡反应测试、L
11、indmark平衡反应测试、Berg平衡量表测试、MAS平衡测试等。,Fugl-Meyer平衡反应测试,瑞典医生Fugl-Meyer Fugl-Meyer等人在Brunnstrom评定基础下发展而来，常用于测试上运动神经元损伤的偏瘫受试者。共50项，最高总积分100分，分值越高功能越好，总分50分表示患肢严重运动障碍，50-84分表示患肢明显运动障碍，85-95表示患肢中等运动障碍，96-99分表示患肢轻度运动障碍。,Berg平衡量表（BBS）,由Katherine Berg于1989年首先报道，包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身一周、双足交替踏台阶、单腿站立等14个项目，每个
12、项目五个级别（04分），最高分56分，最低分0分，评分越低，表示平衡功能障碍越严重。测试一般可在20分钟内完成。,Berg平衡量表评定指南,测评者按照以下说明示范每个项目和（或）给予受试者以指导。如果某个项目测试双侧或测试1次不成功需要再次测试，则记分时记录此项目的最低得分。大多数项目中，受试者在要求的位置上需保持一定时间。不能达到所要求的时间或距离，或需要监护，或需要外界支持或测评者的帮助，则按照评定标准给予相应的分数。受试者要意识到完成每项任务时必须保持平衡。 测评工具：秒表或带有秒针的手表1块、直尺或带有5、12、25cm刻度的测量尺1把。测试所需的椅子要高度适中。在进行第12项任务时要
13、用到一个台阶或一只高度与台阶相当的小凳子。,结果分析,020分：提示平衡功能差，患者需坐轮椅；2140分：提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行；4156分：平衡功能较好，患者可独立步行；40分：提示有跌倒的危险。,日本东京大学康复部的平衡评定,脊髓损伤受试者的平衡测试,平衡仪测试法,平衡测试系统是近来发展起来的定量评定平衡能力的一种测试方法。这类仪器采用高精度的压力传感器和电子计算机技术，整个系统由受力平台、显示器、电子计算机、专用软件构成。通过系统控制和分离各种感觉信息的输入，来评定躯体感受、视觉、前庭系统对于平衡及姿势控制的作用与影响，其结果以数据及图的形式显示。,动态平衡仪测试,模拟
14、不同的情况用来测定受试者的肌肉神经维持运动或静止的平衡能力，并可对某些方面的平衡问题进行针对性训练，用以提高受试者在不同情况下的平衡能力。动态平衡仪的测试平台可以进行向前或向后、两侧或向中央的360度运动，用来开展各种训练和测试。平台的最大倾斜角度为20度，保证对关节机械感受器的刺激，即时的生物反馈提供又能使病人更接近和重新恢复特定的运动模式。,动态平衡测试,Biodex:Balance,Balance Master,Equitest,评定内容,包括身体向各方向主动转移的能力和在支持面不稳定时身体通过调节重新控制能力的检查记录参数与结果分析1.稳定极限： （主动转移能力）观察指标包括身体倾斜的
15、方向、身体达到规定目标的时间、速度、路线长度、倾斜角度2.调整反应： 改变支撑面的运动速度和运动方向来改变支持面的稳定性，被检者因对支持面的变化进行调整反应时，测试仪记录重心摆动轨迹、范围及长度,临床应用,1.平衡和运动的临床应用 测试目的：鉴定有潜在跌倒危险的病人。测试种类-预测值：测试结果和不同年龄段的测试值进行比较，分数比预测值高即表示力量、本体感觉、前庭或视觉有损伤。训练能力：本体感觉和稳定练习；关节活动度练习；重心转换练习。2.骨科和运动医学的临床应用测试目的：建立早期锻炼基准/了解全膝关节置换、前十字韧带(ACL)损伤、踝关节扭伤、骨折和截肢者状态/损伤后的恢复。测试种类-比较值：
16、把一侧肢的动态平衡能力测试结果和另一侧进行比较，有差异即表示力量和本体感觉的缺损。 训练能力：本体感觉和平衡能力练习；关节活动度练习；重心转换练习。,静态平衡仪测试,采用高精度传感器，利用计算机测量技术，将人体重心的微小移动的距离、沿水平平面内X、Y轴移动速度等指标实时地以图形的形式显示，根据测量结果计算出X、Y轴上的速度动差、移动的总距离和 X、Y轴上平均速度，并采用自动优化的计算方法，给出测试者平衡能力的评价。适用于大众体质状况检测、专业射击射箭运动员状态和临床医疗、康复监控和检测。,静态平衡测试,评定内容,包括双腿站立、单腿站立、足尖对足跟站立、睁眼闭眼站立记录参数与结果分析：1.重心移
17、动轨迹类型：中心型、前后型、左右型、弥漫型2.重心移动轨迹长度：3.重心移动范围（面积）4.移动中心点的偏移距离5.Romberg率,报告内容,根据测试结果可以做出三种类型的报告，即综合稳定度报告、前瞻性评价报告和对比性测试报告，从现状、预后和训练效果等不同的角度对评定对象做出全面的评估。,平衡训练,坐位和立位平衡训练必须建立在保持身体良好对线的基础上选择训练体位以身体重心由低到高为原则由维持静态姿势稳定训练逐渐向动态活动中保持身体平衡的训练过度进行重心转移训练时，重心转移范围由小到大逐步提高训练难度，防止患者精神紧张,坐位平衡训练（徒手）,1.重心向患侧倾斜-患侧肘关节支撑2.重心向健侧倾斜
18、-避免健侧肘关节支撑3.不伴有上肢支撑的重心转移4.双腿交叉体重向两侧转移5.刺激躯干和头的自发性平衡反应6.双手交叉向前够脚尖,站位平衡训练,1.正确完成起坐过程2.骨盆前后倾练习3.重心转移训练（前后左右等方向）4.患肢负重训练（患腿站立，健腿内收外展，健腿前后迈步，健腿踏台阶等）5.站位下练习躯干屈曲和伸展,重心左右移动,训练要点：从骨盆开始运动，伴随骨盆向侧方移动，支撑侧躯干伸张，同侧髋关节外展肌群充分收缩，非支撑侧下肢放松，抬起时躯干几部不引起运动。,重心前后移动训练要点,体重向外前方、外后方交替移动，一侧下肢支撑全身体重身体前后移动时，以骨盆作为开始运动的部位前方下肢的大转子在体重向前移动时，向前、外侧方向呈直线运动，向后移动时，向内后呈直线移动到开始的位置膝踝的正常ROM和肌力，控制力至关重要的,平衡生物反馈训练（仪器）,患者可以坐位，站立位（双脚平行站立、前后站立）等姿势下，通过声音、图像等的反馈直观了解自己的体重分布、重心偏移以及躯干控制能力等。,
