1、第五章 弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症,教学目的与要求,1、掌握弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的临床表现及治疗方法。2、熟悉弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的诊断、实验室和辅助检查、鉴别诊断。3、了解弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的病因、发病机理。,弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症，为甲亢中最常见的一类。临床上常有高代谢症状、甲状腺肿大、眼征及皮肤损害四组主要表现。女性男性约461。可见于任何年龄，以20-40岁多见。,【病因和发病机理】,本病病因尚未完全阐明，目前认为主要和自身免疫反应密切有关。,常见的病因与发病机制: 遗传因素 环境因素（精神刺激、感染、创伤等） 自身免疫反应（体液免疫，细胞免疫） Graves病
2、,【临床表现】,本病多见于女性，男女之比为1：46，各年龄组均可发病，以2040岁多见。一、T3、T4分泌过多所致的临床表现 （一）高代谢常有多食、易饥、疲乏无力，怕热多汗、皮肤温暖湿润，尤以手足掌、脸、颈、胸前、腋下等处为多，皮肤红润，平时可有低热。危象时有高热 。,（二）神经系统有神经过敏、易于激动、多语多动，烦躁多虑、紧张失眠、思想不集中，有时出现幻觉。偶有抑郁寡言、神志淡漠。舌、手有细震颤，腱反射时间缩短。,（三）心血管系统轻者有心悸、胸闷、气促，重者可有心律失常，心脏扩大，心功能不全等。 1心动过速常为窦性，一般每分钟90120次，休息或睡眠时仍快，与代谢率升高呈正相关，为本病特征之
3、一。,2心律失常以过早搏动较为常见，房性、室性与交界性均可发生，尤以房性者为多，有者呈阵发性或持久性心房颤动和扑动，偶有房室传导阻滞等。,3心音和杂音心脏搏动增强，心尖区第一音亢进，常有I、级收缩期杂音，偶可闻及舒张期杂音，部分患者伴二尖瓣脱垂。 4心脏肥大、扩大，甚至发生充血性心力衰竭。 5血压变化收缩压增高，舒张压正常或稍低，脉压增大，有者可呈现水冲脉与毛细血管搏动。,（四）消化系统患者食欲亢进，但体重明显下降.少数患者有厌食、恶心，往往见于高龄患者，其消瘦更为明显。胃肠蠕动增快，消化吸收不良而大便次数增多或呈慢性腹泻，一般大便呈糊状，含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良而呈脂肪泻。由于
4、营养不良及过多甲状腺素的作用可发生肝肿大，肝功能损害。,（五）运动系统绝大多数患者均有肌肉软弱无力，发展至一定程度可成为特殊的甲亢性肌病，后者有以下几种表现：眼肌麻痹性突眼症；急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹；慢性甲亢性肌病；甲亢性周期性麻痹；甲亢伴重症肌无力。,（六）其他表现女性早期月经减少，继之闭经；男性可阳萎，个别男性有乳房增大。甲亢患者有毛发脱落、早生白发，皮肤可出现白斑病及胫骨前局限性粘液性水肿。本病由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍，可引起各种贫血，周围血中白细胞总数偏低，淋巴细胞和单核细胞可相对增高，血小板寿命较短，有时可出现紫癜症。,二、甲状腺肿1.望:(注意分度) 一般甲状腺左
5、右两叶呈弥漫性、对称性肿大，峡部也肿大呈蝶形。吞咽时上下移动!2.触:质软，久病者较韧。也可不对称或有结节。 可及震颤3.听:由于甲状腺内血管扩张，血流增多加速，在颈部腺体上下极常可闻及血管杂音。(甲状腺肿大程度与甲亢轻重一般无明显关系。),甲状腺肿大,三、眼征 可分为非浸润性和浸润性突眼两种类型（一）非浸润性突眼又称良性突眼，占本病的大多数，一般属双侧对称性，可能由于交神经兴奋，眼外肌群和上睑肌张力增高所致。临床上表现为：1.眼裂增宽（Dalrymple征）；2.少瞬眼和凝视（Stellwag征）；3.眼球向下看时，因上眼睑后缩而往往不能随眼球下垂（Von Graefe征）；4.眼向上看时，
6、前额皮肤不能皱起（Jofroy征）；5.眼球向内侧聚合欠佳（Moebius征）。,良性突眼,1.眼裂增宽（Dalrymple征） 2.少瞬眼和凝视（Stellwag征）,Von Graefe征,Jofroy征,（二）浸润性突眼又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼或恶性突眼，较少见，但症状较重。1.患者有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，甚而有复视，视野缩小，视力减退。突眼度一般在18mm以上。2.由于眼球高度突出，眼睑不能闭合，球结膜和角膜经常暴露，易受外界刺激而发生结膜充血、水肿、角膜炎、角膜溃疡，严重时会引起全眼球炎以致失明。,四、特殊临床表现,（一）甲亢危象比较危重1.诱因 为精神刺激、感
7、染、手术前准备不充分，131 I治疗等，各种年龄均可发生，但多见于老年患者。2.危象可分为二个阶段：(1)体温在39以下、心率在120159次分、烦躁、嗜睡、纳减恶心，体重明显减轻等为危象前期。(2)体温在39以上、心率在160次分以上、大汗、谵妄、昏迷、呕吐、腹泻者为危象期。(3)发生危象后，临床表现凶险，常因高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质代谢紊乱而死亡。,（二）甲亢性心脏病甲亢患者心脏受累到何种程度才能诊断为甲亢性心脏病，目前尚无统一标准。有其中以下一项者可诊断为甲亢性心脏病:1. 心律失常（主要是心房颤动）2.心脏扩大3.心力衰竭4.二尖瓣脱垂、心绞痛或显著心电图改变,（三）淡漠
8、型甲亢 又称隐蔽型甲亢或无力型甲亢1.多见于老年，神志淡漠，反应迟钝，消瘦乏力2.皮肤干燥、较冷3. 常有心律失常、心脏扩大、甚至心力衰竭4.多有食欲减退或伴腹泻5.一般无突眼，甲状腺轻度肿大6.血清T3、T4和甲状腺吸131I率一般均增高，T3抑制试验呈不抑制反应。,（四）三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲亢1.血清中T4浓度不高，而T3增高2.甲状腺吸131 I率正常或偏高3. T3抑制试验呈不抑制反应4.临床表现较轻,（五）胫前粘液性水肿又称浸润性皮肤病变1.大多见于小腿胫前下段，有时可延伸至足背、踝关节及膝部2.皮损常融合形成下肢粗大如橡皮腿,【实验室和辅助检查】,一、基础代谢率（BMR）1
9、.正常范围-10十15。本病患者一般均高于正常，其增高程度与病情轻重相符。2.临床上以十15十30为轻型，十31十60为中型，十61为重型。3.临床上也可用公式估计，方法是禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧测脉率、血压，再用下列公式计算： BMR脉率十脉压-111 BMR0.75（脉率十0.74脉压）-72,二、甲状腺吸131I率测定高于正常。3小时25，24小时45（近距离法）或65（远距离法），高峰前移。如峰值并不前移，宜作干甲状腺片或T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。后者T3抑制试验呈可抑制反应（抑制率50），而甲亢则多属不可抑制反应。,三、血清总T3、T4测定血清总甲状腺素（TT
10、4），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）均高于正常。血清游离T3（FT3），游离T4（FT4）升高。 四、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验无TSH升高反应。 五、其他检查血白细胞正常或稍低，淋巴细胞相对增高。24小时尿肌酸排出量增多。血清胆固醇可低于正常。,【诊断和鉴别诊断】,1.诊断:(1)典型的症状和体征心悸、怕热、多汗、手抖、失眠、食欲亢进、消瘦、乏力、腹泻。甲状腺肿大伴有血管杂音和震颤及眼球突出。(2)实验室和辅助检查2.鉴别诊断:(1)结核病(2)慢性结肠炎(3)癌症,【治疗】,本病病因尚未完全阐明，目前尚无病因治疗。 一、一般治疗1.避免精神负担，注意休息。2. 补充足够的蛋白质、
11、糖和维生素。3. 不摄入含碘多的食物。4.凡有精神紧张、失眠时，可给予镇静剂。,二、甲亢治疗（一）抗甲状腺药物治疗(ATD )1硫脲类作用机理硫脲类分类: 又分为硫氧嘧啶类和咪唑类，前者常用的制剂有甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU），后者有他巴唑和甲亢平。作用机理: 通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活性，致无机碘不能氧化为活性碘，从而影响酪氨酸碘化，并抑制碘化酪氨酸的偶联以致甲状腺素合成减少。但对已合成的甲状腺素并无作用，故用药后需经2周左右始能见效。,2适应证病情较轻，甲状腺较小；年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病而不宜手术者；手术前准备；甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；
12、作为131I治疗后的辅助治疗；恶性突眼；孕妇（谨慎使用）。 3禁忌证对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者；应用ATD治疗两个疗程复发者；周围白细胞持续低于3109L（3000mm3）者；授乳期甲亢患者。,4剂量与疗法 （1）长程疗法：临床上应用最多，可分三个阶段：治疗量阶段: MTU和PTU的治疗量一般为每日300400mg，他巴唑和甲亢平每日3040mg，可分3次口服，或分早晚服药。至病情控制一般需12个月。病情重者可大剂量，对突眼明显或妊娠者剂量宜小。减量阶段: 随着症状好转，静息心率减慢至每分钟80次左右，T3、T4、TSH接近正常时，继续用原剂量12周，以后每12周递减一次，每次减少
13、剂量如他巴唑510mg，逐步过渡到维持量，需23个月。,维持量阶段常为治疗量的1316，如他巴唑每日515mg，当甲状腺功能正常、甲状腺肿缩小、杂音消失后再减小维持量，如他巴唑每日2.55mg继续巩固治疗3个月左右，然后停药。故总疗程至少1年以上，一般为1.5年，有的达2年或更长。目前长程疗法治愈率为5070。,（2）单剂短程疗法：（3）阻断-替代疗法： （4）联合疗法：应用硫脲类药物治疗甲亢的开始阶段，为及时控制症状可加用心得安（无禁忌症者）。经硫脲类药物治疗，甲亢症状开始改善后，为稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，防止甲状腺肿和突眼反馈性加重，或对合并妊娠者可加用适量干甲状腺片，一般每日6
14、090mg（老年、高血压、冠心病者慎用）。甲亢危象时，大剂量硫脲类药物与碘剂等综合治疗。另有ATD与甲状腺局部注射地塞米松等联合治疗，增强疗效。,5副作用(1)有白细胞或粒细胞减少，再生障碍性贫血。 (2)皮炎、关节痛、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等。(3)厌食、肝内淤胆综合征、ALT增高其中皮疹最常见，白细胞或粒细胞缺乏症最严重。,6停药问题 停药依据：症状消失，甲状腺肿缩小，血管杂音消失眼征好转或消失他巴唑维持量小于2.55mgd甲状腺吸131I率正常或稍高，可被T3抑制血T3、T4和TsH均恢复正常TRH兴奋试验呈升高反应,（二）放射性131I治疗 1.作用机理: 131I能在组织内主
15、要放出射程仅为2mm的射线，利用甲状腺有高度浓集碘的能力，使甲状腺滤泡受射线破坏而萎缩，致甲状腺素合成和分泌减少，同时还减少腺内淋巴细胞以致减少抗体产生，从而取得治疗甲亢作用。且不影响毗邻组织。 2适应证年龄在30岁以上，中度弥漫性甲状腺肿，病情不十分重者；对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继续服用者，或长期治疗无效，或治后复发者；合并有肝、心、肾等疾病不宜手术或不愿手术者，或术后复发者；某些结节性高功能性甲亢。,3禁忌证年龄小于20岁；妊娠或授乳期妇女；症状轻，病程短，未经药物治疗者；重度浸润性突眼；甲亢危象；近期内曾用大量碘剂而不能吸131I者；血白细胞低于3.0109L或中性低于1.5109
16、L者；有重度肝、心、肾等功能衰竭或活动性肺结核者。 4剂量与疗法 5并发症,（三）手术治疗1适应证：中、重度甲亢患者，长期服药无效，或停药后复发，或不能坚持长期服药者；甲状腺显著肿大压迫邻近器官，或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。 2禁忌证浸润性突眼；有较重心、肝、肾、肺等疾病或全身情况差不能耐受手术者；妊娠早期（第三月前）及晚期（第六月后）；病情轻可用药物治疗者；血TSI浓度高者不宜手术。,3术前准备4并发症伤口出血、感染、甲亢危象、喉上或喉返神经损伤，暂时性或永久性甲状旁腺功能低下，甲状腺功能减退及突眼症加重等。,三、甲亢危象治疗,（一）大剂量抗甲状腺药物1.丙基硫氧嘧啶或
17、甲基硫氧嘧啶，首剂600mg，口服或经胃管灌入，以后200mg，每日34次，或他巴唑、甲亢平，首剂60mg，以后20mg，每日34次。2.待症状缓解后减量治疗。 （二）碘剂1.应用抗甲状腺药物后12小时，即加用抑制T4、T3释放的药物，复方碘溶液首剂3060滴（34ml），以后1530滴，每46小时1次。或用碘化钠。2.待症状缓解后，逐渐减量。病情稳定后停用碘剂。,（三）降低周围组织对甲状腺激素反应 心得安或用利血平，须观察血压、心率。 （四）肾上腺皮质激素应用 氢化可的松，也可用相当剂量的地塞米松静脉滴注。可提高机体的应激能力，减少甲状腺素的释放和抑制T4转变为T3的作用。 （五）对症治疗甲
18、亢患者应避免精神刺激，防治感染，坚持抗甲状腺药物系统治疗，宜进少碘食物，做好131I或手术治疗前准备工作，以防止危象发生。,四、浸润性突眼治疗,（一）局部治疗可采用外出戴茶色眼镜避免刺激，睡眠时用抗菌眼膏或眼罩，以免角膜暴露部受刺激而发生炎症或交替滴用抗生素眼药水及可的松眼药水。 （二）全身治疗 1干甲状腺片与抗甲状腺药物合用，以调整垂体-甲状腺轴功能。治程中不可任意骤停，以免突眼加重。直到眼征改善后逐渐减量，最后停药。 2强的松（泼尼松）开始时每日3060mg或更大，分次服用，症状好转后可减量，一般于1月后见效而递减为维持量，每日515mg。最后可隔日用最小维持量后停药。疗程一般需3个月以上，有时需12年或更长。,3环磷酰胺 每日静脉注射200mg，或与强的松隔周交替使用，见效后递减。（三）特种治疗如果上述治疗效果不佳，必要时可选择特种治疗如垂体或球后放射治疗、眶内减压术、球后注射透明质酸酶或甲基强的松龙等。,五、胫骨前粘液性水肿治疗,轻度局限性粘液性水肿一般无需特殊治疗。但病程较长者，治疗效果较差，可采用倍他米松软膏局部应用加塑胶包扎每晚1次。局部注射透明质酸酶或强的松龙混悬液。口服强的松或环磷酰胺等。,
