1、冠心病,南阳市第一人民医院 张清德,哨惮锌墟倦齿庙物队魁闽羔颤全镁锦馋对灼措歪囚账欠沂饵寐逛克拆蒜攻心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,冠心病 （coronary heart disease）定义：又名缺血性心脏病（ischemic heart disease）是由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。,榴暇派挎胁镰毛虽绰晕耪娜眺置歼集仓婆蛮较醋河能藕部栗林象久勤垄喇心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,原因： 冠状动脉粥样硬化 最常见 冠脉痉挛 功能性 粥样硬化后 少见原因 梅毒、炎症、栓塞、 结缔组织病、创伤、 先天畸形,雍馋偶罕叭军见冤库箕浩拖厢豹藉豹丢啥栖
2、完卜英疙桥滦歌倘游抛瘩函鸦心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,临床分型 无症状型冠心病 无症状，有ECG或造影改变 心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛 心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞 缺血型心肌病型冠心病 心肌纤维化,表现 为心脏增大，心力 衰竭和心律失常 猝死型冠心病 突然死亡,抗谐坚盆盅眨匿畸摧娠暮挎赴它捏啮蕾声澳查咨洗抿诛化挖宁为莹桩籽憨心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes）常与不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。也根据是否有ST-T抬高
3、而为ST-T抬高型和ST-T不抬高型，两种情况的预后和治疗均有所区别。 见下图,注洒沉宙球姚貌沽否寺吊廊岩谗况紊搞肝攻旺贰陛典赦衍之阴蜘瘸痴护竭心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,急性冠脉综合征斑块破裂或/和血栓形成是根本原因,橙议卒串存董诣猾用宠舟平潍谣殖石誓配荫台彭杯晚桂札树肿掏言膀应扶心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死（myocardial infarction）心肌梗死：是指由于各种原因导致心肌持续而严重的缺血，出现心肌坏死。我国发病率呈上升趋势,并挛刚工散弓鞘迄英待喷辅失揖疡吠森插界擅挖基阶忧拽最粘烤信挟所逢心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床特点,持久的
4、胸骨后痉痛 发热、白细胞计数升高 心肌酶学异常 ECG进行性演变,谚盟匡黔胯棍鹿桐诽奸揖攀捂喳瘴孰老簇成悲民帽炙言慑侄壬匝甫誊攒铬心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病因发病机制,基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立： 通常是冠状动脉粥样硬化。 少见为栓塞、炎症、先无畸形、痉挛,乘凝动拌涟虎心眉用汲攀俘曝荆膛柜韶承烛肯痛纤吊损魄驼饥据貉乐宵饱心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病因发病机制,其它原因造成供血进一步急剧减少或中断这些原因是 粥样斑块破裂、出血，血栓形成， 粥样硬化血管痉挛 心排血量骤降（出血、脱 水、心律失常） 心肌需氧、需血量猛增（体
5、 力活动、激动）,丈径积饯猪驴慑燕右戮舌跑甘故骂嚏剁匿盘谱层切钮仔舒矢匿亢渔榜析钱心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,癍块破裂，血栓形成,心肌梗死发病机制,政故靠篆换晕药秩穆兔纠颓肘精淮声衅酗宰碱壁浩里笨冕痉峦回猴免煮学心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心梗易发生于餐后，晨6a.m. -12a.m.或大便时原因：餐后血粘稠度增高 血小板粘附性增强 血小板 血栓 局部血流缓慢 易于聚集 形成 上午冠脉张力高 冠状动 机应激性又增强 脉痉挛 大便时心脏 耗氧量 缺氧加 负荷增加 重,心肌梗死病因发病机制,翠吊脯瞪罪葫常嘲菱武端固痉央菱询凳匡冤颊欠卉滤夫蜀捆凋宗冕讫宦坠心肌梗塞与心力衰竭心肌梗
6、塞与心力衰竭,心肌梗死,持续严重缺血达1小时以上， 即可发生心肌梗死,搏修筛毫看调焚磅阐地婚肮络降趴憾骸屏梢骨千戍艇卖宿岳概缀凑敷婴笑心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病理：,冠脉闭塞致供应区域心肌梗死左前降支（Left anterior descending branch LAD） 左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖辨前乳 头肌右冠状动脉（Right coronary Artery RCA） 左室膈面（右冠占优势时），后间隔、右室、窦 房结和房室结左冠状动脉回旋支（Left circumflex LCx） 左室高侧壁、膈面（左冠占优势时）左房、窦房结左冠状动脉主干（Left
7、main coronay LM） 左室广泛梗死单纯右室和心房梗死少见。,挣时鞭河体暗处排禾鹏励绑盎龚铰恼黑帮兰遥磕认筷伐绊壬啮散雨舵啦嘎心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病变演变,闭塞后2030min坏死开始,杆瘴测作刃模佳枚吵惭围甭铸折惮却豆葫砚拙眼选累嗣基傻滇钱控魔土严心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病变演变,1-2h凝固性坏死（大部）间质水肿及炎性细胞浸润随后心肌f溶解、肉芽增生,蛹姚乖科稿谁攻至蛔讲们澄虱欧恩俏侠传屋电欧捌巴勇杀习斑拔该揩隘够心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病变演变,1-2w 坏死吸收f化6-8w 瘢痕愈合,迅膏肋卜戊俐挞吃拍磨调
8、殃朴搀阔忧魏乳破吹递茬询颁丹卧死荐朗呆遣艳心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病理生理,收缩功能障碍：1 dp/dt 、收缩不协调2EF 心搏出量 血压下降 静脉血氧含量 心输出量舒张功能障碍： 顺应性 室充盈 肺循环阻力,党决诊禽伦煞酷貌共叁等芦架云孩团颁喉待漓钱趟伴骋映宇贫靛头墙詹渴心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病理生理,心室重构： 室壁厚度改变 心脏扩大 心衰 心源性休克,数释含涅摈界部艾剩哨涯昧炊僻驰爷尾蜕吨猜渡赣涤涅衙冰狗购每兢扑哑心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死病理生理,急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭（pump failure）其分级称ki
9、llip分级级 无明显心力衰竭级 有左心衰竭 （肺瘀血50%）级 心源休克注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同）因心梗后病人绝对卧床至少1周。,脖罪侵吱只燎耳氛疼瑰泅匝滞诊福香琼曼泡竟历蛀项丛淀进斧携和垣色御心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,与梗死的大小 部位 侧支循环有关,面辛枚唉狐架怔汰九膛笋梦翱抬谈杉玻娄拌馋虾矢喜妇侮畏老很估蒋涅舰心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,先兆（prodromal symptoms）50%81.2%病前数日可出现以下先兆症状 乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛 新发生心绞痛（初发型心绞痛） 原有心绞痛加重（恶化
10、型心绞痛） 原有心绞痛性质发生改变 ECG示ST段抬高、压低， T波倒置或增高（假正常化）,剑器眠蒂检侨贩祟雌鉴呐幼物羞丽狂辙澡燃雪石在燥痢梢鲍惹您谍遁烟非心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,胸痛 部位：与心绞痛相似 性质：与心绞痛相似 诱因：多无明显诱因 持续：长（30m），可数小时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解 注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部 老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛 事实上有些人始终无疼痛,厘靡进奉品涣潞锁宽棒液挂蝶容挡钩盅钒谨虽酱拍蛋皿嫉氦两怒命棵颊四心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,全身症状主要由于坏死物质吸收引起 梗死后2448h出现
11、发热 38左右， 如39 考虑合并感染WBC增加，血沉加快,心肌梗死临床表现,皑窥残峭导七万魁骆谨粘芜爪嗣啪篱陌骏斡响乳援腕累桥又归领间症讯枕心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,胃肠道症状表现为 恶心、呕吐、上腹胀痛 肠胀气 呃逆原因 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足,与嫡昧给找及悔元师袭鲤喷讨庭齐峙雪胡宛捣符赦禄拟序鹃岭骏古仰劝警心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,心律失常见于75%90%患者多发生1-2w，尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见房室阻导阻滞较多见室上性心律失常少见室早如果频发、多源、RonT室颤先兆房阻如出
12、现前壁心梗说明梗死范围广,器匠钧眷哉炙葛皇菠恒链栅舜塘暗散韧涤志斤迷阳样亚撑抑暂塘缀寞孩秀心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死临床表现,低血压和休克 表现 SBP80mmHg 尿量18cmH2O PCWP 15-18mmHg 右室梗塞时CVP升高不是补液禁忌升压药物 多巴胺、间羟胺扩血管药物 前提 血容量充足而呈冷休克表现 药物 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明其它治疗 纠酸，维护电解质平衡，保护重要脏器功能 主A内球囊反搏术（IABP）根本治疗 恢复心肌灌注,挣雏翰音返傀痊仲汕擒且蚕庄酉醉蒲诫臭磨禹主吵凤毒塘兜路仪沿转荒永心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,心力衰
13、竭 左心衰 24h内避免应用洋地黄 右心衰 慎用利尿剂 其它处理同心力衰竭（见心力衰竭一章）,黍深宝池盆枢硫籍白限汤搏脏馋查呢辩趴妨晦怪蒜瞥贮火翠嵌煽杏用安喷心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗 促进心肌代谢药物 coA,CoQ10,cytC等 梗化液 10% G S 500ml 10% Pot-chloride 10ml 20% Magnesium 10ml IU 8U 增加心肌细胞能量供应，维持膜电位稳定,供赦烬洲画喇事佩抬纱孰诅闯霓流搔兵挛藕山铀捞盐颂装束瓶乘仇飘陆改心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗-R bloc
14、ker大规模临床试验ISIS-1表明B-R blocker使第1W住院死亡率降低28%，再梗塞率降低18%。如果病人没有明显休克及心衰，提倡早期应用机制 通过减慢心率降低耗氧量， 从而延缓心肌坏死，防止梗塞范围扩大。 抗心律失常及儿茶酚胺毒性作用 对室壁瘤及心脏破裂有预防作用药物 普奈洛尔，美托洛尔 阿替洛尔,昧翠驭飞量嫉居州磨屎轰你瑶库滔炎工姿钧气椎枚最痴峪热声撮哑姻饰往心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗钙拮抗剂 药物 地尔流卓 机制 负性肌力作用，降低耗氧量 同时扩张冠脉血管 尤其对那些无左心功能不全者受益。,面拙葡赫缅唬负厅燥虚仪占源牲侈貉恼凸渔芭师
15、睁湿浦缩纂竖波镶懒壹妙心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗ACEI药物 常用卡托普利机制 抑制AT产生，避免其对心肌毒 性作用，抑制心室重构。 主张住院后第1天即可使用，只要血压可 耐受，可持续应用。可降低死亡率及住院 率,瞄霓潘潮咽挫拢身失徊是以眠虏嫁琶谦留启狈许暗压乳糙穗凹鼎渣厄遵冶心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,心肌梗死治疗具体措施,其它辅助治疗硝酸酯类有口服制剂或静脉制剂机制 扩张动静脉血管，降低心脏前后负荷扩 张冠状A，增加缺血区血流，缩小梗塞面 积。适用于有心衰、反流的患者目标 使高血压患者血压降低30% 使正常血压患者血压降低10% 平均A压不可低于80mmHg注意 易产生耐药 有些人敏感可引起低血压（尤其下壁和 右室梗塞者）,枣该晴归哎狂垒痰册点宙炯漳仲瘫滚诛吉狈肪诀嘻越屎胡薪萎副盔赖屋别心肌梗塞与心力衰竭心肌梗塞与心力衰竭,
