1、快速性心律失常的判断原则,心律失常分类（按临床心率变化分类）：,（一）快速性心律失常1过早搏动：房性、房室交界性、室性2心动过速:（1）窦性心动过速；（2）室上性：阵发性室上性心动过速、（3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转型；加速性心室自主心律3扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动4可引起快速性心律失常的预激综合征（二）缓慢性心律失常1窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征2房室交界性心律3心室自主心律4引起缓慢性心律失常的传导阻滞（1）房室传导阻滞一度、二度（型、型）、三度（2）心室内传导阻滞,本次内容,心律失常的一般分析方法窦性与室上性心动过
2、速的鉴别宽QRS心动过速的鉴别良性室早与恶性室早的鉴别,一、心律失常的一般分析方法,1、了解临床资料一般情况。病史和心脏病史（晕厥、心绞痛、心衰、休克）心律失常发作和对治疗的反应。服药史 特别是服用洋地黄、排钾利尿剂、抗心律失常药。电解质紊乱。有无安放人工心脏起搏器。阅读以往的心电图。,一、心律失常的一般分析方法,2、体格检查重点要注意患者的神志及循环状态即血压、肤色、末梢循环及尿量等。,一、心律失常的一般分析方法,3、分析心电图 通读一遍心电图 确定心率 分析波P 波是否存在?是否为窦性P波？ 分析波 QRS波群形态如何？时间正常还是增宽（0.12s）？规则与否？ P波与QRS波群之间的关系
3、如何？ 分析段有无异常分析心电轴结论：大致正常心电图，不正常心电图,确定心率,正常QRS波群形态,二、窦性与室上性心动过速的鉴别,窦性心律条件：每个QRS波前都有相关P波;P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置;P-R0.12s.,IIIIIIaVR aVL aVFV1 V3 V5,窦速的特点：,1、符合窦性心律条件；2、心率100-150次/分3、心率逐渐增快，逐渐减慢,引起窦速的常见原因,正常人：运动、紧张、情绪激动等； 全身性疾病：发热、贫血、甲亢等； 药物影响：阿托品、肾上腺素等；各种器质性心脏病：心肌炎、心力衰竭等。,窦速的治疗1、祛除诱因2、首选受体阻滞剂3、不能使用受体阻滞剂时
4、，可选用维拉帕米或地尔硫卓,室上性心动过速,室上速的主要发病机理为折返，少数为自律性异常增高及触发活动。这些患者一般不伴有器质性心脏病。临床特点：突然发作，突然停止。,阵发性室上性心动过速,（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）频率160250次/min；（3）心律绝对整齐。,室上速急性发作的处理,一、兴奋迷走神经屏气法：成人首选。Vasalva动作，Muller动作颈动脉窦按摩：先右侧，每次5-10秒，切忌双侧同时按摩。压迫眼球法：每次按压不超过10秒，青光眼和高度近视者禁用。尽量少用。刺激咽后壁法,二、药物治疗腺苷或三磷酸腺苷（ATP）维拉帕米（异搏定）普罗帕酮（心律平）受
5、体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔毛花甙C（西地兰）地尔硫卓胺碘酮升压药,三、拳击疗法四、食管调搏五、直流电复律适应症：1、其他治疗方法无效；2、室上速伴严重血流动力学障碍,预激综合征并发室上速,1、电复律（心室率200次/分，最短R-R 220ms时首选）2、药物治疗普罗帕酮胺碘达隆注意：维拉帕米、洋地黄制剂、利多卡因可增加预激综合征的心室反应性，洋地黄类制剂可加快旁路传导，故这些药物不宜使用。,预激综合征 指的是室上性激动在下传经过正常房室传导途径时，同时经过附加旁路（特点 ：传导速度快）预先激动部分或全部心室肌。附加旁路：Kent束：在心房和心室之间出现的异常传导纤维；James束：在后结间束
6、与房室束之间出现的异常传导纤维；Mahaim纤维：在房室结下部或房室束与心室肌之间出现的异常传导纤维。,预激综合征的治疗,无室上速和房颤发作不需治疗有室上速和房颤发作时可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗,三、宽QRS心动过速的鉴别诊断,宽QRS心动过速是指：QRS波时限0.12s，心率100次min的心动过速。除室性心动过速（VT）外，室上性心动过速(SVT)伴以下情况也可出现宽QRS心动过速（WCT）：束支传导阻滞；室内差异传导；旁道前传。WCT中VT占2/34/5，有陈旧性心肌梗塞史者，发生WCT（首次发生在MI后）时，诊断VT的阳性预测值为98%；有器质心脏病者，发生WCT时诊断VT阳
7、性预测值为95%。,宽QRS心动过速四步鉴别法,依QRS波形态（不像RBBB，也不像LBBB）高度怀疑VT所有胸前导联均不呈RS型支持VT（特异性100%）有室性融合波或房室分离诊断VT 胸前导联QRS波同向性：如胸前导联上QRS波均呈R形或QS形，多为室速，因为室上性激动下传心室正常除极或出现差异传导（束支阻滞）时一般不会出现胸前导联QRS波一致向上或向下 另外有RBBB图形时，当出现Rsr，（即Rr）多见于VT；因为SVT 呈RBBB型时， V1导联呈rsR ； 有LBBB图形时，当V6导联出现q或较大负向波（QR,QS或RS）支持室速。,室性心动过速,有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏
8、病基础的室速某些特殊类型的室速,有器质性心脏病基础的室速,持续性室速：持续超过30秒，持续室速不论是什么情况都应进行急诊处理。非持续性室速：短于30秒的室速。如发作频繁，多形，影响血流动力学者也需要治疗，但治疗的目标可能因室速的原因和诱因不同而异。无脉性室速 某些室速发作频率极快，合并有严重的器质性心脏病或心功能不全，发作时心排血量严重下降，患者出现神志丧失，有急性心原性脑缺血。其意义与处理完全与室颤相同。,无器质性心脏病基础的室速,亦称特发性室速对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因对左室特发性室速首选维拉帕米特发性室速可用射频消融根治，成功率很高
9、,特殊类型的室速尖端扭转性室速,是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常，发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，每3-10个QRS波群发生一次尖端扭转，频率200250次/分钟。QT间期通常超过0.5秒，U波显著.患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现,甚至心脏骤停。,尖端扭转型室速的处理,寻找并处理QT延长的原因停用一切延长QT间期的药物采用药物终止室速，首选硫酸镁，首剂2-5 g静注（3-5min ），然后以2-20mg/min速度静滴。无效时可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注异丙肾上腺素适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速，但要警惕室速恶化为室颤上述治疗效果不佳者行心脏起
10、搏或安装ICD,Brugada综合征,Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在3040岁之间。主要分布于亚洲， 临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。猝死大多发生在10PM至8AM之间，发作时心电监测几乎均为室颤，心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。 心电图具有特征性的 “三联征”：右束支阻滞、右胸导联（V1V3） ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置。 治疗：植入型心脏复律除颤器(ICD)： ICD是目前惟一已证实对Brugada综合征治疗有效的方法。,四、良性室早与恶性室早的鉴别,室性早搏的危险度分层,早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽
11、略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。结合病人的全面临床背景综合分析年龄及有无器质性心脏病有无AMI、ACS、严重心衰及其他危险情况;室早是否引起血流动力学障碍的症状（休克、晕厥、心绞痛）; 有无心脏扩大；心电图是否变化太快,抗心律失常药物用？不用？,应：认真权衡利弊，即评估病人使用药物的获益与风险比率。下列情况的室早应给予急诊治疗急性缺血（AMI、UCAD）尤其是频发、多源、短联律间期、成对出现的室早。再灌注性心律失常严重心衰合并室早（LVEF40%）心肺复苏后存在的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早各种QT间期延长产生的室早其他急性情况（如呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早。,药物选择,无器质性心脏病，但室早引起明显心悸症状者，可用镇静剂，如无效可用受体阻滞剂或短期用Ic类。其治疗终点是缓解症状，而非室早数目的减少。不宜反复作动态心电图。缺血性室早（冠心病、高血压、肥厚型心肌病、主动脉狭窄），血压偏高伴发的室早首选受体阻滞剂，无效时可加用胺碘酮药物。AMI早期的室早，首选胺碘酮、利多卡因，不应使用I类抗心律失常药物。伴有左心衰的室早，心功能II-III级首选-阻滞剂；心功能IV级首选胺碘酮。,谢谢！,
