1、-_表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾病患者出院信息单表 1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表 1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表表 1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表 1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表 1-11 免费用药记录表表 1-11 免费用药记录表（续）表 1-12 实验室检查记录表表 1-13 应急医疗处置
2、知情同意书表 1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单表 1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件 2 患者个案管理记录手册附件 3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表 3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表 3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表 3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表 3-4 宁 夏 市 县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件 4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件 5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件 6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表-_附件 1 重性精神疾病管理
3、治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞
4、，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没有8. 过分话多（说个不停） 、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有-_10. 自杀，或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解
5、问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有” 。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日-_表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）编号姓名(1)性别(2)年龄(3) 工作单位及职业 (4) 家庭详细地址和电话 (5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：
6、1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 -_诊断
7、机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 -_个人基本信息表姓名： 编号-性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人 电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中/技校/中专 6 大专 7 大学 8 大学以上9 不详 职 业1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民
8、4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药 物 过 敏 史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/
9、确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原 因 2 时间 重性精神疾病家族史0 无 1 有 9 不详（两系三代家族史：指直系和旁系亲属， ） （外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、 （外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残
10、疾 /注：1.此表为国家基本公共卫生服务规范城乡居民健康档案管理服务规范附件 3；2.此表在社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完-_善患者缺漏信息时用。重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日是否为 686 项目管理患者 0 否 1 是 进入 686 项目时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外
11、走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 -_经济状况1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字注：此表为国家基本公共卫生
12、服务规范之重性精神及患者管理服务规范附表 1。填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院
13、精神科，填写“0” ，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0” ；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法 ，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法 ，属于犯罪行为的。9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的
14、行动自由。10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无” 。-_病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表病例计算机网络编号一、一般情况姓名 性别 文化程度职业 年龄 监护人及电话住址 送诊者及电话诊断 病程 病人电话二、攻击行为相关情况1. 既往、个人史 是 否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2. 目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他 (请指明)三、肇事肇祸危险度(在相应的数字下画勾)口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 1 级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 2 级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 3 级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 4 级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。 5 级四、总体危险度 (，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾)0(无危险) 1 2 3 4 5 6 7(极其危险)评估者签名 评估时间 年 月 日 时
