抗菌药物的评价与遴选.ppt

1、抗菌药物的评价与遴选,安岳县人民医院药剂科：邓家斌,2,抗菌药物应用专项治理行动2011-2013年列为第一轮整治年,3,整治活动目标,1、加强抗菌药物临床应用管理； 2、优化抗菌药物临床应用结构； 3、提高抗菌药物临床合理应用水平； 4、规范抗菌药物临床应用； 5、有效遏制细菌耐药 。,4,整治重点内容（2013年达标）,1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超60%；2、门诊患者抗菌药物处方比例不超20%3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使

2、用抗菌药物时间不超过24小时。,5,抗菌药物使用强度(Antibiotics Us DensityAUD),以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示 。抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/（同期收治患者人天数） 如：头噻，DDD为4.0g/d，患者给药4.0g/d，强度为1；患者给药6.0g/d，强度为1.5；如再合用GM8Wu，则强度为2.5。,6,部分来源于全国抗菌药物临床应用监测网,国内外使用强度比较,7,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌；2、并结合当地细菌耐药状况

3、先给予抗菌药物经验治疗。3、一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗。4、目标治疗应尽量选择窄谱抗菌药物，避免对体内正常菌群的干扰。5、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点正确选择用药 。 抗菌药物临床应用指导原则实施细则,8,大环内酯类、氨基糖苷类、林可酰胺抗菌药物的评价与遴选,抗真菌药物的评价与遴选,-内酰胺类抗菌药物的评价与遴选,提 要,氟喹诺酮类抗菌药物的评价与遴选,糖肽类、噁唑烷酮类和磷霉素类抗菌药物的评价与遴选,9,-内酰胺类抗菌药的分类,青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类青霉烯类氧头孢烯类-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类,10,-内酰胺类

4、抗菌药的共同特性,结构上均具有-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右临床应用指征广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药,为临床最为常用的一类抗菌药物,11,特点:杀菌作用强，对G+菌为目前抗菌药物最强者；除过敏反应率高外，毒性低，为儿科首选。新品种抗菌谱广、价廉青霉素G大剂量CSF浓度高,青霉素类penecillins,青霉烷,12,青霉素类分类,*注：1，非限制类，2，限制类，3，特殊应用类,13,不耐酶青霉素,青霉素G：,首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、

5、鼠咬热,不良反应,主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等其他不良反应发生率低,临床适应证：,对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）,14,例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗,常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：,首选青霉素可选一代头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生,15,不耐酶青霉素,青霉素V：,抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差 对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60 每日1-2g，分4次口服,苄

6、星青霉素,为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素用于风湿热的预防,16,耐酶青霉素,常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：,对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药,临床适应证： 敏感金葡菌所致的败血症、心内膜炎、肺炎和皮肤、软组织感 染等,建议：二级医院备有一个品种,17,氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林,氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素临床应用指证,首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所

7、致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等,静脉给药剂量为每日412g，分34 次，每日最高剂量不超过16g；,18,青霉素与氨苄西林的比较,19,阿莫西林：,作用强度 抗菌谱 + 肺炎链球菌、敏感葡球菌、脑膜炎双球菌、 化脓性链球菌、粪球菌等需氧革兰氏阳性菌 + 肠杆菌属杆菌 、流感嗜血杆菌、淋球菌 + 大肠埃杆菌、梅毒、螺旋体 铜绿假单胞菌、 志货菌,20,阿莫西林：,主要分布 GSF 骨髓组织 排 泄广泛分布于骨、心、胆汁 + 60%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 及腹膜液等各种组织和体液抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度6075，成人口服

8、剂量为每日1.54g，分34次治疗敏感细菌不产内酰胺酶的菌株所致的耳、鼻、喉感染、呼吸道感染和皮肤软组织感染、尿路感染等伤寒、其他沙门菌感染和伤寒带菌者 与克拉霉素和兰索拉唑联合治疗幽门螺杆菌感染与klw、氟氯西林组成复方制剂使用。,21,抗假单胞菌青霉素,品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：,铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用,哌拉西林成人每日412g，严重者每日1

9、6g，分4次静滴替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少,建议：二级医院备有哌拉西林,22,脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林,对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证： 主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等 严重感染与氨基糖苷类合用,23,阿洛西林,对铜绿假单胞菌作用极强对大肠埃希、变性杆菌优于哌拉西林对肺炎链球菌优于青霉素对肠杆菌属弱于庆大霉素 美洛西林 对肠杆菌属阴性菌有极强的抗菌活性，用于革兰氏阴性菌中敏感菌所致的感染。,24,头孢菌素类Cephalosporins,头孢烯,第一代：头孢唑林、头孢氨苄、

10、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒 第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服) 第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服） 第四代：头孢吡肟、头孢克罗,25,各代头孢菌素特性比较,26,第一代头孢菌素,特点,品种,对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌 作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性 对-内酰胺酶不稳定 血半衰期大多较短，不易进CSF 对肾脏有一定毒性，不建议作为治疗用药。,头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶、头孢替唑、头孢硫脒、头孢羟氨苄（口服）,27,第一代头孢菌素适应证,头孢唑啉 同头孢

11、噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄 同第一代头孢，但抗菌作用略差，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉定 抗菌谱及适应证同头孢氨苄头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性,28,第二代头孢菌素,对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻,特点,头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服),品种,敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,适应证,29,头孢呋辛：,作用强度 抗菌谱 + 肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、淋球菌 流感嗜血杆菌、大肠埃希、克

12、雷伯、奇异变形、 敏感葡球菌、沙门菌属、志贺菌属 + 厌氧菌（脆弱拟杆菌除外） 不动杆菌、铜绿假单胞菌、 脆弱拟杆菌、肠球菌 难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体、衣原体 MRSA,30,头孢呋辛：,主要分布 GSF 骨髓组织 排 泄广泛分布于骨、心、胆汁 炎症时可治疗 + 主要以原形随尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 浓度 胆汁排泄 及腹膜液等各种组织和体液 中重度感染下呼吸道感染 泌尿系统感染腔内感染，盆腔感染 败血症，脑膜炎，皮肤和软组织感染。,31,第三代头孢菌素,对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好对-内酰胺酶稳定脑脊液

13、中达一定浓度基本无肾毒性,头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）,特点,品种：,32,头孢噻肟钠：,作用强度 抗菌谱 + 肠杆菌属杆菌 、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、淋球菌 + 敏感葡球菌、厌氧菌（脆弱拟杆菌除外） + 铜绿假单胞菌、 脆弱拟杆菌肠球菌 肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体 衣原体、肠杆菌属中耐本药菌株,33,头孢噻肟钠：,主要分布 GSF 骨髓组织 排 泄广泛分布于骨、心、胆汁 炎症时可透过 + 主要以原形随尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 胆汁排泄 及腹膜液等各种组织和体液

14、用于敏感细菌所致的肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、脑膜炎、败血症、腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、生殖道感染、骨和关节感染等。头孢噻肟可以作为婴幼儿脑膜炎的选用药物。,34,头孢曲松钠：,作用强度 抗 菌 谱 + 肠杆菌属杆菌 、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、淋球菌 + 敏感葡球菌、厌氧菌（脆弱拟杆菌除外） + 铜绿假单胞菌、 脆弱拟杆菌肠球菌 肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体 衣原体、MRSA,35,主要分布 GSF 骨髓组织 排 泄广泛分布于骨、心、胆汁 + + 50%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 40%原形胆汁排泄 及腹膜液等各种组织和体液适用于

15、革兰氏阳性菌所致的GSF预防用药、感染。用于敏感菌感染的脑膜炎、肺炎、皮肤软组织感染、腹膜炎、泌尿系统感染、淋病、肝胆感染、外科创伤，败血症及生殖器感染等。作为治疗淋病的第一线药物.,头孢曲松钠：,36,头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松Ceftrixone,对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主适应证：,敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染,37,头孢哌酮 ：,作用强度 抗菌谱 + 大肠埃希

16、菌、肠杆菌属杆菌 、肺炎链球菌 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属 + 敏感葡球菌、脑膜炎双球菌、化脓性链球菌、淋球菌 厌氧菌 + 肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体 衣原体 肠球菌、脆弱拟杆菌肠球菌,38,主要分布 GSF 骨髓组织 排 泄广泛分布于骨、心、胆汁 + 50%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 40%原形胆汁排泄 及腹膜液等各种组织和体液 敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、腹膜、胸膜、皮肤和软组织、骨和关节、五官等部位的感染，还可用于败血症和脑膜炎等。,头孢哌酮 ：,39,头孢他定 ：,作用强度 抗菌谱+ 肠杆菌属杆菌 、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌+ 肺炎链球菌、脑膜炎双球菌

17、、化脓性链球菌、 厌氧菌 肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体 衣原体,40,主要分布 GSF 骨髓组织 排 泄广泛分布于骨、心、胆汁 + + 80%原形尿液痰、眼房水、滑膜液、胸膜 及腹膜液等各种组织和体液 适用于革兰氏阴性菌所致的GSF感染。对绿脓杆菌作用较强。用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、胃肠道、胆道及腹部感染，以及严重感染如败血症、菌血症、腹膜炎等疾病。,头孢他定,41,头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime,对革兰阳性菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮,对-内酰胺酶稳定性较差 约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高 可致出血等不良反应,适应证：适用

18、于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎,42,第四代头孢菌素,特点：,适应证：多重耐药菌所致的医院内感染；中性粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌感染,对G菌作用强，对肠杆菌属等G菌产生的AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强,对细胞膜的通透性强几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量,与三代头孢相比抗菌谱更广,品种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定,43,头孢吡肟的适应症,产AmpC酶菌所致的院内感染部分ESBL菌所致的院内感染中性粒细胞减少伴发热病人的经验治疗如疑有需氧菌和厌氧菌所致的混合感染，应与抗需氧菌合并应用,44,头

19、霉素类Cephamycins,品种,头孢美唑Cefmetazole头孢西丁Cefoxitin头孢米诺Cefminox,抗菌活性,较第二代头孢菌素略差也有将头霉素类归入第二代头孢菌素,45,头霉素类Cephamycins,抗菌特点对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定对厌氧菌有效作用中等，次选品种适应证敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药,46,单酰胺类：氨曲南,治疗敏感革兰阴性菌所致的感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染、术后伤口及烧伤、溃疡等皮肤软组织感染等。亦用于治疗医院内感染中的上述类型感染（如免疫缺陷病人的医院内感染

20、）。 对革兰阳性菌和厌氧菌无活性。分子小，体内分布广，能进入GSF，脑膜炎时脑脊液内可达有效浓度。氨曲南用于外科预防性用药时仅限于对青霉素类、头孢菌素类过敏者。,47,青霉烯类：法罗培南faropenem,青霉烯类：与碳青霉烯类不属于一类 法罗培南：1997，日本、中国、韩国抗菌谱广，对包括ESBL在内的绝大多数内酰胺酶稳定每次150300mg、每日3 次口服给药，治疗呼吸道、尿路、皮肤、腹腔和盆腔等部位感染，总有效率为80%主要用于：产ESBL细菌引起的反复发作性或复杂性尿路感染主要不良反应为消化道症状静脉制剂国内尚未上市,48,青霉烯类-法罗培南,49,氧头孢烯类Oxacephems：拉氧

21、头孢Latamoxef,抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差约90%以原型经肾脏排泄，消除半衰期为2.32.8h用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：血流感染；细菌性脑膜炎；肺炎、肺脓肿；腹膜炎、肝脓肿、胆道感染盆腔感染；尿路感染每日12g，分2 次静滴；严重感染每日4g可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血,50,-内酰胺酶抑制剂lactam/lactamase inhibitor,酶抑制剂品种,舒巴坦（Sulbactam)克拉维酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（Tazobactam),酶抑制剂作用,通常具微弱的抗

22、菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,51,临床常用-内酰胺酶抑制剂,主流品种：阿莫西林/克拉维酸：同时有静脉及口服制剂氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头头孢哌酮/ 舒巴坦,阿莫西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 哌拉西林/舒巴坦,52,-内酰胺酶抑制剂的药动学、药效学要求,药动学：两个药物的半衰期应接近药效学：两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用,53,内酰胺酶抑制剂比较,54,-内酰胺酶抑制剂的适应证,产内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可

23、用于社区常见感染的治疗不推荐用于内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染,55,全耐药的鲍曼不动杆菌的治疗,高剂量氨苄西林/舒巴坦 患者男，59岁，重症肝炎，持续发热10余天，给予头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星治疗5天，仍发热，WBC由12109升至16-18109，换用美罗培南治疗4天，体温血象无明显变化。血培养全耐药的鲍曼不动杆菌。氨苄西林/舒巴坦6.0g，tid，联合庆大霉素8万U，tid。用三天后好转。,56,铜绿假单胞菌败血症的治疗,患者，女，40岁，发热5d入院。血培养铜绿假单胞菌 ，哌拉西林/他唑巴坦 、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星敏感。诊断：1、双侧肺炎，2、铜绿假单胞菌败血症

24、，3、感染性休克。治疗：哌拉西林/他唑巴坦 3.375g，q8h 阿米卡星0.4g，qd。 治疗14d后好转。,57,碳青霉烯类,在欧美主要市场上市的碳青霉烯类 ： 亚胺培南：1986 美罗培南：1995 (AZ) 厄他培南：2001 多利培南：2007(中国未上市)只在区域市场上市的碳青霉烯类 ： 帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)：1993，日本、中国、韩国 比阿培南：2002，日本、中国、韩国,58,碳青霉烯类的分类,59,作用机制特点,抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌。 哺乳动物无细胞

25、壁，不受此影响，对宿主毒性小。 亚胺培南与PBP的结合，尤其是PBP2的亲和力很强，阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀、溶解。 美罗培南能迅速渗透入肠杆菌科和铜绿假单孢菌靶位，主要是与PBP2和PBP3紧密结合。 帕尼培南对金葡菌的作用靶位PBP1和PBP3，对大肠杆菌、 粘质沙霉菌和铜绿假单孢菌作用靶位为PBP2。,60,碳青霉烯类的比较: 体外抗菌谱,61,不良反应,主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应以及血液学方面的嗜酸性细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞减少等，能为患者所耐受； 超剂量使用时可出现神经系统毒性，如头痛、耳鸣、听觉暂时丧失、肌肉痉挛、神经错乱、癫痫等，尤其是

26、肾功能不全伴癫痫者；所以一旦出现震颤、肌肉痉挛或癫痫，应立即减量或停药。,62,注意事项,不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药； 所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应； 肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,63,第二类碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁,64,亚胺培南/西司他丁临床应用要求,亚胺培南/西司他丁适用于：1、多重耐药革兰阴性杆菌重症感染；2、需氧菌厌氧菌混合感染重症患者。

27、3、病原未确定的严重感染4、免疫缺陷者的严重感染5、产ESBL菌株感染 抗菌药物临床应用指导原则实施细则,65,美罗培南,66,碳青霉烯类临床应用,第一类碳青霉烯类可用于： 轻、中度腹腔感染、社区肺炎、盆腔感染、泌尿系统感染等；第二类碳青霉烯类用于： 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗,67,喹诺酮类药物,药理学特征,68,喹诺酮的分代,69,70,71,FQ中枢神经系统不良反应,轻中度不良反应 ： 头昏头疼 眩晕 失眠 视觉异常重度不良反应 神志异常 幻觉 抽搐/惊厥,Drug, 2002,62:13

28、-59CID 1999, 28:352-364,72,氟喹诺酮致QTc延长比较,TdPoccurrence: Ciprofloxacin: 0.3/10 millionLevofloxcin: 5.4/10 millionGatifloxacin: 27/10 millionQTcprolongation efficacy:Sparfloxacingrepafloxacinmoxifoxacingatifloxacingemifloxacinlevofloxacinciprofloxacin,pharmacotherapy 2001.21(12):1468-72,73,氟喹诺酮药物肝损害,肝损

29、害表现: 转氨酶升高 黄疸 肝衰竭 药物: 曲伐沙星:撤市 所有药物均有，程度不同而已,74,FQ光毒性,服用FQ后，暴露部分皮肤出现损害；可轻可重，轻者红癍，重者出现大疱性皮炎。机制: FQ进入皮肤； 受光(阳光紫外光等)照射，能量激发氧离子 基团产生，启动炎症反应，破坏皮肤。 与FQ第8位基团有关光毒性强度: Lome,FlerSparEnorClinTrovGatiMoxi Oflo,Cipro,Norf,75,喹诺酮类致软骨损害,多发生在负重关节; 与镁缺乏有关; 幼龄动物产生;动物种属存在差异:幼犬作用最明显;可能发生机制: 影响软骨细胞表面整合素及其后续反应; 细胞内活性氧增加;

30、抑制细胞DNA旋转酶?,76,FQ致血糖改变,现象: Cipro与磺脲类合用致严重低血糖; Levo与糖尿病药合用致低血糖; Moxi可致磺脲类浓度降低，但未见血糖改变; Gati与磺脲类合用致后者药效改变，但未见 药物相互作用,糖尿病者高血糖或低血糖正常人发生高血糖 一般发生在用药3天之内,Drug, 2002,62:13-59Am J Med, 2002, 1133:232-234,77,喹诺酮的特点和副作用,78,常用喹诺酮类综合评价,79,喹诺酮类临床应用要求,1、须严格掌握氟喹诺酮类的临床应用指征，该类药物应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染应严格参照药敏试验结果。2、除泌尿系统外，

31、不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。3、细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。,86,大环内酯类-临床需求,链球菌感染 咽炎、猩红热、丹毒（用于青霉素 过敏患者）百日咳 携带者的治疗/密切接触人员的预防白喉 根除白喉棒状杆菌 不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程幽门螺杆菌 克拉霉素应用最广性传播性疾病（STD）社区获得性肺炎（CAP）,87,氨基苷类抗生素,88,链霉素,是第一线抗结核药物之一,对细胞外的结核菌有快速杀灭作用,主要用于结核病初治阶段，应与其他抗结核药联合应用,兔热病与鼠疫治疗的首选药，后者常与四环素联合应用,与四环素合用治疗布鲁菌病,庆大霉素,为广谱抗生素，对各种革兰阳性和

32、阴性菌都有良好抗菌作用,80年代后耐药性迅速增加，在全国各地成为严重问题。,随着各种抗革兰阴性细菌感染药物广泛应用，已少单独使用。,妥布霉素,对多数革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌有良好作用,与-内酰胺联合对铜绿假单胞菌有协同作用,主要用于铜绿假单胞菌所致的严重感染及G-菌所致全身感染,阿米卡星 优点是对许多肠道革兰阴性杆菌和绿脓杆菌产生的钝化酶稳定，较广泛用于对铜绿假单胞菌的联合治疗中。,89,适应症抗菌药物临床应用指导原则,1.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的- 内酰胺类或其他抗生素联合应用。2.严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。3.中、重

33、度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。4.链霉素可用于结核病联合疗法；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者治疗需与其他药物联合应用。5.新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药；巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病；大观霉素仅适用于单纯性淋病。,90,氨基糖苷类-临床需求,假单胞菌的联合治疗 优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）肠球菌感染性疾病的联合治疗 优选抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）,91,林克酰胺类,林可霉素于1962年从链霉菌中分离克林霉素是林可霉素的半合成衍生物吸收更好，抗菌谱更广。,作用机制通过与50S 核糖体亚基结合抑制蛋白合成；典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可

34、表现为杀菌活性,G需氧菌 MSSA only 肺炎链球菌(only PSSP) 链球菌组和草绿色链球菌,厌氧菌 隔上厌氧菌 消化链球菌 某些拟杆菌属 放线菌 普雷沃尔菌属 丙酸杆菌 梭杆菌属 梭菌(非难辨梭菌)其它细菌 肺孢子菌,属弓形,92,克林霉素药动学ClindamycinPharmacology,吸收 IV和口服 快速和完全吸收(F = 90%)；食物对吸收影响极小 分布： 无论PO还是IV血清浓度极佳 组织穿透性佳，包括骨骼 可透过胎盘，渗入乳汁，禁用于孕妇及婴儿 穿过CSF极少排泄 ： 主要肝脏代谢；半衰期2.53小时 透析时不被清除,93,体内分布： 骨髓组织浓度最高 临床应用：

35、,-敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染，金葡骨关节感染首选。-盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题-克林霉素对痰液有较强的穿透力，用于肺部感染可获较好疗效，间质性肺炎。,临床需求,94,糖肽类结构图,95,糖肽类的作用,革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属革兰阳性杆菌棒状杆菌、产单核细胞李斯特菌 革兰阳性厌氧菌：艰难梭菌、产气荚膜杆菌、放线菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属,96,糖肽类药物特点, 对革兰阳性菌有较强抗菌活性 口服吸收不良 不易透过血脑屏障，但炎症时可达有效浓度 主要经肾脏排泄 广泛用于革兰阳性菌感染，尤其是甲氧西林 是耐药葡萄球菌感染 口服用

36、于伪膜性肠炎治疗或多重耐药金黄 色葡萄球菌小肠结肠炎,97,糖肽类临床应用,耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。口服用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致伪膜性肠炎患者。,抗菌药物临床应用指导原则,98,万古霉素的适应证,治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染。但对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌，万古霉素不如-内酰胺类抗生素杀菌作用强。对-内酰胺类抗生素过敏的革兰阳性球菌感染的危重病人。对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者。按

37、美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏者预防用药。在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如：心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。一般在术前给予1次剂量，手术时间超过6小时可追加一次，最多不能超过2次用药。 指导原则2011年版,99,不应使用万古霉素的情况,1常规外科手术预防使用，患者除非-内酰胺类抗生素过敏者。2中性粒细胞减少发热患者的经验性使用，除非有证据表明是革兰阳性球菌感染（如有Hickman导管出口处感染）或该医疗机构有MRSA感染流行。3单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性，而同时采血的血培养阴性（即：血

38、培养污染可能性大）。由于皮肤菌群污染血培养可能导致误用万古霉素，因此，采血人员应进行培训以减少污染。4针对细菌培养阴性的耐-内酰胺类抗生素革兰阳性菌感染的长期经验治疗。5全身或局部用于预防中心静脉与外周静脉导管感染或细菌定植。6选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物。7消除MRSA定植状态。8抗生素相关腹泻的首选治疗。9低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药。10连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药。11肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染。12局部使用万古（去甲万古）霉素或用万古（去甲万古）霉素冲洗。,100,万古霉素用法用量,成人：7.5mg /kg

39、 Q6h 或者15mg/kg Q12h4周以上儿童：10mg/kg，Q6h4周以下儿童：初始剂量15mg/kg，此后 1周者：10mg/kg Q12h1-4周者：10mg/kg Q8h,101,糖肽类药物特点, 对革兰阳性菌有较强抗菌活性 口服吸收不良 不易透过血脑屏障 主要经肾脏排泄 广泛用于革兰阳性菌感染，尤其是甲氧西林耐药葡萄球菌感染 口服用于伪膜性肠炎治疗或多重耐药金黄色葡萄球菌小肠结肠炎,102,磷霉素类,磷霉素抗菌谱,革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌 革兰阴性菌：大肠埃希菌、克雷白菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、粘质沙雷菌,103,磷霉素钠临床应用,皮肤和软组织感染，泌尿道感染，呼吸道感染。 与其他抗菌药物联合应用可治疗敏感细菌引起的严重感染(如血流感染、腹膜炎、骨髓炎等),104,系统性抗真菌药物分类,多烯类两性霉素及其脂质基制剂、制霉菌素、灰黄霉素等吡咯类克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特萘芬棘白菌素类（ -1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净（Caspofungin）、米卡芬净（micafungin）、安尼芬净(anidulafungin),