1、主要内容,短期抗炎保肝无法彻底消除肝脏炎症,1,序贯治疗对肝损伤患者的意义和价值,2,持续抗炎，稳定肝功能,3,肝纤维化的发生至少在损伤持续数月或数年后，炎症和损伤的严重程度通常与纤维化进展的速度有关,肝脏炎症的存在是组织学预后的最重要的单一指标,酶水平持续升高的患者多经肝活检证实存在炎症 但是，有些ALT和AST保持正常的慢性肝病也被活检证实有炎症存在,肝脏组织炎症损伤修复需要时间,希夫肝脏病学，p367、p917、p1115,希夫肝脏病学,肝脏损伤恢复周期较长，需长期治疗,郑国安.中国基层医药.2006;13 (2):297-298.,肝脏损伤恢复周期较长，一般需要3-6个月,血肿、外科等
2、领域医生在患者转氨酶复常之后选择停止使用抗炎保肝药物，因次患者肝损伤无法得到全程的治疗,世界华人消化杂志 2009; 17(20),不同肝组织炎症分级患者的ALT、HBV DNA比较,不同肝组织纤维化分期患者的ALT、HBV DNA比较,ALT正常的患者，肝脏组织炎症评分显示肝脏炎症和纤维依然存在,G分级S分级,A组: ALT0.5ULN; B组: 0.5ULNALT1ULN; C组: 1ULNALT2ULN.,世界华人消化杂志 2009; 17(20),不同ALT水平患者肝组织炎症活度、纤维化程度情况,注：ULN为正常值上限,ALT水平越高，炎症、纤维化比例越高,生化指标复常 肝组织痊愈,生
3、化指标复常,希夫肝脏病学，p213,肝脏组织学的改善通常滞后于肝脏生化学的改善!,肝脏组织恢复滞后于生化指标,患者病例崔某：接触三氯甲烷肝损伤，入院2010.10.11，ALT接近正常，Tbil正常，出院2011.11.15肝穿，ALT80；Tbil正常,地坛医院.内三科，病理回顾研究,生化指标正常，炎症可能继续存在,抗炎保肝治疗疗程越长，指标的复常率和抗炎保肝效果更好,百分比,目前评估肝功能的生化指标主要包括AST和ALT，但当AST和ALT正常时，肝脏炎症可能继续存在,32 例ALT恢复正常患者存在肝脏炎症和纤维化所占比例,郑国安.中国基层医药.2006;13 (2):297-298.,研
4、究纳入2001年1月到2004年5月133例慢性乙肝患者，进行肝活检及一些血清学检测，一探讨ALT水平及乙肝病毒标志语肝脏病理的关系,炎症存在时间越长，肝脏风险越大,童光东，460例慢乙肝患者随访17年队列研究结果,等级4的累积发生率风险最大为69.13%，与等级2(31.11%)、等级3(53.60%)相比均有统计学意义（X2=9.767, P=0.002；X2=12.515, P=0.000）等级3与等级2无差异（X2=0.186, P=0.667）,2003年某单位接受体检的459名受试者，其中诊断为FLD 154例（03FLD组），非脂肪肝（NFLD）305例（03 NFLD组），20
5、09年对同一受试人群再次进行随访；。03FLD组仍然检出为FLD者为A组，FLD消失者为B组，03NFLD组新诊断为FLD者为C组，仍然保持为NFLD者为D组,Chinese Hepatology.JUL.2012.17(7),脂肪肝长期不治疗，慢性炎症持续存在,2009年各组MS组分、血液生化指标比较,持续抗炎保肝，有利于彻底消除肝脏炎症,肝病指南,专家建议,长期、持续、控制肝脏炎症,针剂抗炎保肝药物快速控制肝脏炎症等损伤，快速恢复肝脏生化指标，避免疾病恶化，利于基础疾病的治疗,肝脏组织学改善滞后于生化学改善肝脏炎症的存在是组织学预后的重要的单一指标临床证实：炎症长期存在，导致肝病恶化,肝脏
6、炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础,希夫肝脏病,持续控制肝脏炎症,主要内容,短期抗炎保肝无法彻底消除肝脏炎症,1,序贯治疗对肝损伤患者的意义和价值,2,持续抗炎，稳定肝功能,3,肝病指南关于抗炎保肝疗程的描述,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.2010版肝脏炎症及其防治专家共识,肝脏炎症及其防治专家共识,序贯治疗（Sequential Therapy）,在抗感染中应用最多，其他也有应用： 抗肝炎病毒 抗肿瘤 消化性溃疡 治疗骨质疏松 雌、孕激素治疗 孕妇呕吐 中西结合治疗,吴菊芳.序贯疗法的概念与应用现状J.中国实用儿科杂志,2003,18(4):193-194.,广义：指治疗中，
7、中重度病情时，先采用肠道外（主要指静脉注射途径）给药，待病情控制后转为口服药的两种给药方法狭义：同一种药物剂型的转换, 即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服,序贯治疗的应用,病情不缓解需要持续静脉给药挽救生命,中、重度肝病,血药浓度高起效快快速控制病情,吸收缓慢血药浓度低持续、长期控制,静脉给药,口服给药,病情控制后,序贯治疗的临床实施方案,好转且胃肠道功能良好,静脉给药,序贯治疗的临床应用与价值（一）,序贯疗法在全世界广泛使用的药物经济学原因,注射治疗费用远远高于口服治疗注射剂本身费用、注射操作相关费用、误工费、住院费注射局部疼痛、红肿、静脉炎,降低患者治疗费用,节约医药资源医院病床
8、周转率增加医院收容,序贯治疗的临床应用与价值（二）,序贯治疗从静脉给药转换为口服给药可以提高治疗的顺从性,患者对治疗的顺从性不好是影响临床治疗效果的重要原因之一,序贯治疗可提高患者对治疗的顺从性,序贯治疗,主要内容,短期抗炎保肝无法彻底消除肝脏炎症,1,序贯治疗对肝损伤患者的意义和价值,2,持续抗炎，稳定肝功能,3,肝脏炎症及其防治专家共识2013,甘草酸,慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识2012,急性药物性肝损伤诊治建议(草案)2007,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2010,慢性乙型肝炎联合治疗专家共识2011,慢性乙型肝炎防治指南2010,酒精性肝病诊疗指南2010,19,甘草酸制剂：唯一被公认
9、的抗炎保肝药物,1.中华医学会感染病学分会,等.中华肝脏病杂志.2014:22(1):95-104.2.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.中国医学前沿杂志.2012;4(7):4-10.3.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.中国医学前沿杂志.2012;4(7):4-10.4.中华医学会肝病学分会.临床肝胆病杂志.2011;27(1).5.中华血液学杂志.2012;33(3):252-256. 6.中华消化杂志.2007；27(11):765-767.,甘草酸制剂的研发历程,+磷脂,天晴甘平：最新一代口服甘草酸制剂,茹仁萍,吴锡铭.甘草酸及其脂质配位体的生物利用度与抗肝损害作
10、用的比较 浙江医学 2001 8(23) 466 刘方,等.药物磷脂复合物研究进展 国外医药-合成药、生化药、制剂分册 1996 5（17）300,磷脂使甘草酸口服生物利用度提高4.87倍,甘平序贯显著提高ALT复常率,结束时,结束后随访,杨志国.现代医药卫生.2005;21(14):1848-1849.,ALT复常率,ALT复常率,P0.01,P0.01,研究纳入104名肝炎患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组给予甘草酸二铵注射液，每天1次治疗，停止给药后给予甘草酸二铵肠溶胶囊口服，每日3次，同时给予一般保肝药物；对照组只给予一般保肝药物治疗，治疗3个月，观察两组患者肝功能、纤维指标(HA、
11、Co LN)的变化，探讨甘草酸二铵对慢性肝炎患者保肝降酶和抗肝纤维化的疗效,甘平序贯治疗肝炎患者疗效更佳,研究纳入120例肝炎患者，随机分为甘草酸二铵组30例和门冬氨酸钾镁组90例，甘草酸二铵组给予300mg静注，每日一次，直到ALT降至100U/L以下再减量维持治疗；门冬氨酸钾镁组20ml静脉滴注，每日1次，两组都治疗6周，6周后分别改用甘草酸二铵胶囊和们冬氨酸钾镁片治疗1个月，治疗前及治疗后2、4、6、10这周检查肝功能和测定纤维化指标(HA、PC),王桂荣,等.中国中西医结合消化杂志.2001;9(4):216-217.,g/L,g/L,*甘草酸二铵组 vs 门冬氨酸钾镁组,P0.05,
12、*,*,透明质酸(HA)水平,型前胶原( PC )水平,甘平序贯有效降低ALT和总胆红素水平,ALT(U/L),BILT(mol/L),ALT水平,BILT水平,与治疗前比较*P0.05； 与对照组比较P0.05,*,*,研究纳入120例肝炎患者，随机分为甘草酸二铵组30例和门冬氨酸钾镁组90例，甘草酸二铵组给予300mg静注，每日一次，直到ALT降至100U/L以下再减量维持治疗；门冬氨酸钾镁组20ml静脉滴注，每日1次，两组都治疗6周，6周后分别改用甘草酸二铵胶囊和们冬氨酸钾镁片治疗1个月，治疗前及治疗后2、4、6、10这周检查肝功能和测定HA、PC。,王桂荣,等.中国中西医结合消化杂志.
13、2001;9(4):216-217.,甘平针胶序贯有效治疗肝纤维化,杨志国.现代医药卫生.2005;21(14):1848-1849.,ng/ml,ng/ml,g/Ll,*P0.05,*,*,*,研究纳入104名肝炎患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组给予甘草酸二铵注射液，每天1次治疗，停止给药后给予甘草酸二铵肠溶胶囊口服，每日3次，同时给予一般班干药物；对照组指给予一般保肝药物治疗，治疗3个月，观察两组患者肝功能、纤维化指标(HA、Co 、LN)的变化，探讨甘草酸二铵对慢性肝炎患者保肝降酶和抗肝纤维化的疗效,透明质酸(HA)水平, 胶原(CoI )水平,层粘连蛋白(LN)水平,甘平：持续抗炎
14、，稳定肝功能,天晴甘平对2396例慢性肝炎患者ALT、AST和-GT的影响,与治疗前比较：*P0.01,*,张琼华,施光峰,李 谦.甘草酸二铵肠溶胶囊治疗慢性肝炎2396例J.中华传染病杂志,2007,25(3):175-176.,mol/L,天晴甘平对2396例慢性肝炎患者Tbil、Dbil和A/G的影响,与治疗前比较：*P0.01,张琼华,施光峰,李 谦.甘草酸二铵肠溶胶囊治疗慢性肝炎2396例J.中华传染病杂志,2007,25(3):175-176.,甘平：持续抗炎，稳定肝功能,天晴甘平安全性高，适合长期使用,张琼华,施光峰,李谦,等.甘草酸二铵肠溶胶囊治疗慢性肝炎2396例J.中华传染病杂志,2007,25(3):175-176.,在CNKI中以“复方甘草酸苷片/胶囊+肝”为主题，搜索2010年12月以前的所有文献，与临床治疗有关并谈到不良反应有16篇，876例使用复方甘草酸苷，32例发生不良反应，不良反应发生率为3.65%,复方甘草酸苷的不良反应高,肝组织改善滞后于生化学改善持续抗炎保肝，提高患者肝脏组织预后；序贯治疗是持续抗炎的最佳选择；天晴甘平是生物利用度最高的口服甘草酸制剂，拥有持续抗炎，稳定肝功能的作用,总结,谢 谢！,
