1、新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息RCA分析,病例介绍,4月28日（2018年） 患儿，女，39天，主因孕32周早产复查核磁，患儿面色黄染。4月28日9:58 护士接医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服10:00 家属喂患儿5%水合氯醛10:25 患儿口服完毕，家长携患儿到核磁室检查10:40 患儿无法入睡,家属携患儿返回急诊，询问能否再喂药，护士让家属去询问医生10:49 护士遵医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服， 护士协助家属用注射器滴入喂服，服至0.8ml时患儿不配合,让家属安抚患儿，暂缓喂服。10:56 患儿突然出现面色发绀，口唇青紫。可见口鼻周围有白色奶汁，立即将患儿抱至抢救室，经拍背、吸痰后患
2、儿哭声响亮，面色转为红润。急诊留观半小时，患儿生命体征平稳。11:26 患儿生命体征平稳，面色红润，护送至新生儿科留院观察。,异常事件严重度评估（SCA）,决策树（IDT）评估,该行为是否为医务人员的蓄意行为,医务人员当时是否有健康上的问题或药物滥用的情形？,行为是否偏离已有安全规范或标准作业程序,是否有其他人员在类似情境下犯同样的行为？,是否有安全作业规范或标准作业程序？,系统问题,NO,NO,NO,YES,YES,RCA分析理由,RCA,分析理由,严重度评估,决策树,二级,系统问题,04 第四阶段设计并执行改进计划,01 第一阶段事件调查与问题确认,02 第二阶段找出近端原因,03 第三阶
3、段确认根本原因,根本原因分析步骤,第一阶段事件调查与问题确认,步骤一：组织RCA专案小组,步骤二：（1）情境简述,第一阶段事件调查与问题确认,4月28日（2018年） 患儿，女，39天，主因孕32周早产复查核磁，患儿面色黄染。4月28日9:58 护士接医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服10:00 家属喂患儿5%水合氯醛10:25 患儿口服完毕，家长携患儿到核磁室检查10:40 患儿无法入睡,家属携患儿返回急诊，询问能否再喂药，护士让家属去询问医生10:49 护士遵医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服， 护士协助家属用注射器滴入喂服，服至0.8ml时患儿不配合,让家属安抚患儿，暂缓喂服。10:56 患
4、儿突然出现面色发绀，口唇青紫。可见口鼻周围有白色奶汁，立即将患儿抱至抢救室，经拍背、吸痰后患儿哭声响亮，面色转为红润。急诊留观半小时，患儿生命体征平稳。11:26 患儿生命体征平稳，面色红润，护送至新生儿科留院观察。,步骤二： （2）定义问题,经团队成员讨论后，认为确定的问题是：“新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息”,第一阶段事件调查与问题确认,步骤三：收集事件相关信息,访谈与事件有直接关系或现场目击者， 如临床人员、病 人、家属、其他服务人员,原始病历、纠纷处理记录内容、值班表、药品说明书、抢救记录,记录,人员,地点,设备,考虑作法封闭现场、 拍照存证,任何与该事件相关的设备，如心电监护仪、负压吸
5、引器、5ml注射器,方法流程作业规范,第一阶段事件调查与问题确认,步骤三：收集事件相关信息人员访谈,01,02,03,05,急诊科负责人：崔主任,急诊抢救医生：刘主任,急诊科副护士长：张护士长,患儿家属,04,急诊科副护士长：张护士长,第一阶段事件调查与问题确认,崔主任,刘主任,张护士长、王护士,陈护士,家属,步骤三：收集事件相关信息访谈内容,第一阶段事件调查与问题确认,步骤三：收集事件相关信息相关资料,第一阶段事件调查与问题确认,原始病历,纠纷处理记录,步骤三：收集事件相关信息相关资料,第一阶段事件调查与问题确认,说明书,排班表,抢救记录,步骤三：收集事件相关信息设备状况,第一阶段事件调查与
6、问题确认,步骤三：收集事件相关信息流程规范,第一阶段事件调查与问题确认,护理查对制度,医嘱执行制度,危重病人抢救制度,新生儿窒息抢救流程,步骤三：收集事件相关信息流程规范,第一阶段事件调查与问题确认,口服药物操作规范,给药原则,第二阶段：找出近端原因,步骤四：事件还原,步骤五：比对执行过程,第二阶段：找出近端原因,步骤五：比对执行过程,第二阶段：找出近端原因,步骤六：近端原因鱼骨图分析,规范,流程,为什么新生儿口服水合氯醛后窒息,早产儿,人,不可控,依从性差,护士,护士未执行口服药物流程,护士未按规范评估,患儿,家长,护士未按规范宣教,护士未按规范摆放患儿喂药体位,护士未评价喝药后效果,第二阶
7、段：找出近端原因,护士未全程看护,步骤七：再收集资料以佐证近端原因步骤？,第二阶段：找出近端原因,本事件属于个例，未收集到同类事件相关资料,第二阶段：找出近端原因,步骤八：针对近端原因做及时介入措施,1、禁止用注射器喂服水合氯醛，防止呛奶；2、充份评估患儿吞咽功能，是否具备口服水合氯醛的条件；3、用药前询问是否喂奶，有无呕吐；4、用药后明确规定禁止给患儿进食水；5、用药全程要全程看护,步骤九：组织及系统分类,第二阶段：找出近端原因,护士未评价喝药后效果,护士未全程看护,护士未按规范摆放患儿喂药体位,护士未按规范评估,护士未按规范宣教,护士未执行口服药物流程,近端原因,步骤十：筛选根本原因,根本
8、原因,护士未评价喝药后效果,护士未执行口服药物流程,护士未全程看护,发药前未对患儿进行评估,新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息,给药原则执行不规范,无小儿口服喂药流程,护士未按规范摆放患儿喂药体位,无特殊药物执行流程,无口服水合氯醛宣教规范,未按特殊药物执行,患儿出现异物反流导致窒息,护士未按规范宣教,护士未按规范评估,喂药体位摆放错误,宣教内容少,未能让家属理解,第二阶段：找出近端原因,缺乏考核,无监管机制,选择喂药器错误,科室未规定喂药器,缺乏培训,无小儿给药评估规范,步骤十：筛选根本原因,第三阶段：确定根本原因,1、缺乏考核 2、无特殊药物执行流程3、无小儿口服喂药流程4、无小儿给药评估规范5
9、、无口服水合氯醛宣教规范6、无监管机制7、缺乏培训,方案设计屏障分析,第四阶段：设计并执行改进计划,行动计划表,第四阶段：设计并执行改进计划,行动计划表,第四阶段：设计并执行改进计划,不良事件讨论记录,第四阶段：设计并执行改进计划,收获,收获,第四阶段：设计并执行改进计划,收获,第四阶段：设计并执行改进计划,考核记录,培训记录,第四阶段：设计并执行改进计划,收获,收获,第四阶段：设计并执行改进计划,收获,第四阶段：设计并执行改进计划,2018年5-8月抽查护士口服5%水合氯醛患儿，进行了统计,收获,第四阶段：设计并执行改进计划,2018年5-8月口服5%水合氯醛患儿共计140人，成功128人，成功率均达到90%以上，未出现呛咳情况,收获,第四阶段：设计并执行改进计划,2018年5-8月口服5%水合氯醛成功128例患儿入睡情况进行统计,谢谢大家！,
