1、2017 年全国实施卓越绩效模式先进企业申 报 表企业名称 （加盖公章）所属行业 所在地区 推荐机构 （加盖公章）填表日期 年 月 日2填报说明：1、全国实施卓越绩效模式先进企业申报材料由申报表、卓越绩效模式自我评价表和卓越绩效模式自我评价打分表（在中国质量协会网站 下 载 ）、经验交流材料组成。 2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注” 。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。3、自我评价表由企业根据实际情况在相应的“”内打“”并在“ ”上做简单说明，回答相应问题。4、打分表中“”里的数字代表相应的分值，企业在完成自我评价表的基础上，根据所处
2、的水平选择对应的分数，将各部分分数相加后填到总分处。5、证实性材料是指企业合法经营的证实，产品、质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证注册（如已获认证）证书复印件等，申报企业自认为还应提供的其它证实性材料等。6、推荐意见由推荐机构认真填写并加盖公章。7、为便于联系，请在申报表第二页的“联系方式”中详细写明联系部门、联系人等信息。3基 本 情 况 （一）企 业 名 称 ： 通 讯 地 址 ： 邮 编 ： 法 人 代 表 姓 名 ： 职 务 ： 电 话 ： 最 高 管 理 者 姓 名 ： 职 务 ： 电 话 ： 质 量 管 理 机 构 名 称 ： 负 责 人 ： 电 话 ： 传 真
3、： 企 业 成 立 日 期 ： 工 商 注 册 号 ： 经 济 类 型 ： 企 业 所 属 行 业 ： 企 业 规 模 ： 大 型 中 型 小 型职 工 总 数 ： 管 理 人 员 ： 质 量 管 理 人 员 ： 设 计 人 员 ： 主 要 产 品 ： 注:1、经 济 类 型 指 国 有 、 有 限 责 任 、 股 份 、 集 体 、 联 营 、 私 营 、 港 澳 台 资 、 外 商 投 资 企业 等 。 详 见 国 家 统 计 局 2011 年 调 整 的 关 于 划 分 企 业 登 记 注 册 类 型 的 规 定 国 统字 2011 86 号 。42、 企 业 规 模 划 分 详 见 国
4、 家 统 计 局 2011 年 颁 发 的 大中小微型企业划分办法 国 统 字 2011 75 号 。3、 企 业 所 属 行 业 详 见 国 民 经 济 行 业 分 类 国 家 标 准 （ GB/T 4754-2011） 。4、 最 高 管 理 者 系 指 总 经 理 （ 厂 长 ） 等 。基 本 情 况 （二）体系认证情况：质量管理体系 建立并实施质量管理体系， 但未认证注册。 已获认证注册。 认证时间 环境管理体系 建立并实施环境管理体系， 但未认证注册。 已获认证注册。 认证时间 职业健康安全管理体系 建 立 并 实 施 职业健康安全管理体系， 但 未 认 证 注 册 。 已获认证注册
5、。 认证时间 注 : 体 系 认 证 情 况 在 选 定 项 前 “”内 划 “”。5联 系 方 式联 系 部 门 ： 联 系 人 ： 地 址 ： 邮 编 ： 电 话 ： 手 机 ： 传 真 ： E-mail： 主要经济效益、安全指标序号 项 目 单位 年 年 年 行业平均水平 行业最佳水平 本企业 名次1 资产总额 万 元 2 主营业务收入 万 元3 投资收益 万 元4 营业外收入 万 元5 利润总额 万 元6 销售额 万 元7 创汇总额 万美元8 总资产贡献率 9 资本保值增值率 10 资产负债率 611 流动资产周转率 次12 成本费用利润率 13 全员劳动生产率 万 元 /人14 产品
6、销售率 15 万 元 总 产 值 综 合 能 耗 吨 /万 元16 安全指标注 ： 1、 8-14 项 指 标 填 写 参 见 国 家 统 计 局 关 于 改 进 工 业 经 济 效 益 评 价 考 核 指 标 体 系 的 内 容及 实 施 方 案 的 要 求 。 指 标 的 内 容 及 计 算 公 式 如 下 ：利 润 总 额 +税 金 总 额 +利 息 支 出 12 总 资 产 贡 献 率 = 100 %平 均 资 产 总 额 累 计 月 数 其 中 ： 税 金 总 额 为 产 品 销 售 税 金 及 附 加 与 应 交 增 值 税 之 和 ； 平 均 资 产 总 额 为 期 初期 末 资
7、 产 总 计 的 算 术 平 均 值 。报 告 期 期 末 所 有 者 权 益 资 本 保 值 增 值 率 = 100 %上 年 同 期 期 末 所 有 者 权 益 其 中 ： 所 有 者 权 益 等 于 资 产 总 计 减 负 债 总 计 。负 债 总 额 资 产 负 债 率 = 100 %资 产 总 额 其 中 ： 资 产 及 负 债 均 为 报 告 期 期 末 数 。销 售 收 入 12 流 动 资 产 周 转 率 = 流 动 资 产 平 均 余 额 累 计 月 数利 润 总 额成 本 费 用 利 润 率 = 100 %7成 本 费 用 总 额其 中 ： 成 本 费 用 总 额 为 产
8、品 销 售 成 本 、 销 售 费 用 、 管 理 费 用 、 财 务 费 用 之 和 。工 业 增 加 值 12 全 员 劳 动 生 产 率 = 全 部 职 工 平 均 人 数 累 计 月 数其 中 ： 由 于 工 业 增 加 值 是 按 现 行 价 格 计 算 的 ， 而 职 工 人 数 不 含 价 格 因 素 ， 因 此 应将 增 加 值 价 格 因 素 予 以 消 除 。 具 体 方 法 可 采 用 总 产 值 价 格 变 动 系 数 消 除 价格 影 响 。工 业 销 售 产 值产 品 销 售 率 = 100 %工 业 总 产 值 （ 现 价 ） 2、 “安 全 指 标 ”按 行 业 要 求 项 目 填 写 ， 并 提 供 行 业 指 标 要 求 （ 可 另 附 页 ）。3、 “行业平均水平、行业最佳水平、本企业名次”为最近一年的数据。地区、行业质协等推荐机构推荐意见：盖章 年 月 日 8中国质量协会审定意见:盖章 年 月 日
