1、1,消化性溃疡病,大坪医院消化内科刘重阳,2,一、消化性溃疡病的定义,3,1糜烂：粘膜层缺损，深度不超过粘膜肌层，愈后不形成瘢痕。 2溃疡：皮肤或粘膜因炎症、外伤或坏死而失去连续性，治愈后形成瘢痕； 3溃疡病：泛指、特指,4,4胃十二指肠溃疡：粘膜层的局限性缺损，超过粘膜肌层达粘膜下层，愈后留瘢痕。 5消化性溃疡：溃疡发生部位接触胃酸处,5,溃疡病因胃酸消化所引起 该词应用时间最长。,6,6消化性溃疡病 多因素病因疾病（multifactoral etiological）呈全身疾病的局部表现。全身众多疾病情况下都可发生胃、十二指肠溃疡，故命名为消化性溃疡病。,7,消化性溃疡病系指多种因素引起的
2、胃十二指肠粘膜缺损，更主要的是在与胃酸接触的部位所产生的良性、非特异性溃疡。,8,以下使用缩写： 消化性溃疡病-Pu； 胃溃疡-Gu； 十二指肠球部溃疡-Du。,9,二、消化性溃疡病的流行病学,10,1患病率及发病率 一生患病率10%。 发病率： 男0.21% 女0.06%,11,2时间变异趋势 （1）长时间变异趋势： 美国、英国 稳定或下降 中国、香港上升 （2）短时间变异趋势： 秋冬季节多，夏季少,12,3地理、性别、种族、年龄、职业、地位等皆有影响,13,三、消化性溃疡病的病因及发病机制,14,一些人天天吃辛辣食品（火锅等）但不患消化性溃疡病； 一些人注意得很好，但仍发生消化性溃疡病。
3、攻击因子与防御因子是否平衡，是消化性溃疡病发生的关键。,15,（一）攻击因子,16,1胃酸的作用 （1）Pu患者自身感受： 烧心、反酸、酸性食物加重胃酸； （2）十二指肠球部溃疡（Du）患者BAO、MAO较正常人显著增高；,17,（3）向实验动物胃内灌胃酸可以复制出Pu； （4）抑制胃酸分泌及中和胃酸Pu可愈合； 说明：胃酸与Pu有密切关系。胃酸与Du关系更密切。,18,（5）胃酸损伤胃粘膜机制：酸对生物组织损伤，H+返渗透（H+ back-diffusion）。 要点：许多攻击因子损伤胃粘膜的能力取决于胃液的酸度；,19,Schwarz（1910）： No acid，no ulcer,20,
4、2胃蛋白酶,21,合成细胞： HCl 主细胞胃蛋白酶原-胃蛋白酶,22,PH的影响： pH6 失活,23,功能： 消化食物中的蛋白损害作用： Joff发现，酸+蛋白酶致溃 疡作用强于单纯的酸损害机制： 消化自身胃粘膜,24,3胆汁酸盐 （1）pH 3时，酸性液体中，胆盐为非离子形成，可直接进入胃粘膜上皮细胞胃粘膜损伤；,25,（2）pH 5时，碱性溶液中，离子形成胆盐，虽不能透过细胞膜，但可与细胞膜中的脂质、磷酯和胆固醇形成微粒、破坏细胞膜完整性；,26,（3）胆盐肥大细胞Histamin。,27,4HP与Pu （1）历史：1889年Bizzozero胃粘膜螺旋形细菌； （2）发现：1982年
5、Marshall，Campylobacter pyloridis； （3）定义：1990年Goodwin 16Sr RNA序列，Helicobacter pylori，Hp,28,存在部位： 胃窦部，十二指肠（胃粘膜化生处），胃底、Barrett食管、牙菌班、唾液、粪便、Meckel憩室、直肠（胃粘膜异位处）。,29,（4）HP产物及致病机制,30,31,（5）HP与Du Du患者HP感染率70-90%，平均80%，HP与Du发生密切相关。,32,33,（6）HP与Gu Gu患者HP感染率56%-96%平均70%。 HP感染是活动性胃炎的病因之一，但HP是否为Gu的病因尚有争论。,34,名言：
6、 No HP，no replease,35,5非甾体类抗炎药物抑制环氧化酶PG粘膜更新能力下降 6食物 7酒精 胃粘膜血管收缩血液淤滞、粘膜缺血 8遗传因素 O型血者,36,9精神因素 有关，但非线性关系。 10吸烟 （1）胃酸 （2）胃排空延迟 （3）增加胆汁反流 （4）胰液及HCO-3 （5）降低粘膜血液循环,37,（二）防御因子 1胃粘膜屏障（mucosal barrier）,38,（1）功能定义：胃维持胃腔与粘膜之间巨大的氢离子浓度差异的能力； （2）结构定义：由胃粘膜上皮细胞膜脂质成分及细胞间紧密连接构成； （3）作用：保持H+浓度梯度；防止胃酸、胃蛋白酶及其它损伤因素对胃粘膜的损伤
7、。,39,2粘液碳酸氢盐屏障（mucous-HCO-3-barriers） （1）定义：胃粘膜表面覆盖着一层粘液胶冻样物质，其间散布着HCO3-，其主要作用是阻止H+反渗和胃蛋白酶侵蚀。,40,（2）维持胃粘膜吸细胞的PH梯度 （3）润滑作用,41,3胃粘膜血流,42,（1）胃粘膜血流量是众多防御机制的最基本环节； （2）胃粘膜血流量50ml/分，小弯少于大弯，小弯自贲门向胃窦渐减少，十二指肠前壁血流较少；,43,（3）作用： 提供HCO3-； 供代谢需要的氧； 清除粘膜内刺激物； 参与细胞保护。,44,4胃粘膜上皮细胞再生及整复（restitution） （1）再生：2-5天更新一次 颈细胞
8、 （2）整复：损伤后数分钟内缺损的胃粘膜重新上皮化的过程。如粘膜固有层损害，则不能整复。,45,（三）发病机制假学,46,1消化学说 要点：胃酸和胃蛋白酶对胃粘膜的自身消化作用Pu 2天平学说 要点：攻击因素与防御因素失衡,47,3二重规制学说 要点：Pu发生是由于胃的解剖因素及功能因素共同作用所产生的。 4炎症学说 要点：胃炎糜烂溃疡,48,5循环学说、机械刺激学说（小弯）、神经学说、应激学说。,49,四、消化性溃疡病的临床,50,（一）症 状,51,1腹痛 部位：上腹部，Gu偏左，Du偏右，较局限3.5-4），含铝药物可保护胃十二指肠粘膜。,97,主要药品： 碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氢
9、氧化镁、铝镁合剂。 现用：吉福士凝胶16g10支，16g口服，3/日；吉胃乐凝胶20g4支/盒，20g口服，2/日。,98,服法：餐前1小时及餐后1小时及睡前各服一次； 疗效 4-6周溃疡愈合率50-60%； 副作用 铝便秘 镁腹泻,99,（2）抑制胃酸的分泌制酸剂,100,根据壁细胞分泌胃酸的机制可分为：,101,第一类 抗胆碱能药物 解痉止痛药物,102,现唯一用于溃疡病治疗的选择性M1受体拮抗剂：哌吡氮平 50mg，2/日，6周，60%治愈 实际已用得很少。,103,第二类 胃泌素受体拮抗剂 丙谷胺： 0.4，3/日，6周，治愈率50% 现已不用。,104,第三类 H2受体拮抗剂,105
10、,简 史,106,1948年 Folknow 发现Histamin受体有两种 1972年 BlackNature“H2受体定义及拮抗剂” 1976年 甲氰咪胍（cime tidine）用于临床 1979年 Bradshaw 雷尼替丁（ranitidine） 1983年 三好秋子 法莫替丁（famotidine），尼沙替丁（nizatidine）,107,几种H2受体阻滞剂的比较,108,109,有人主张仅睡前服用一次皆可达到治疗目的； 治愈率：Du 4周 55-70%， Gu 6周50-75%，一周内疼痛消失。 副作用 4时间约85%。 b保护粘膜作用 c抗HP作用,115,临床应用 aDu：
11、20mg 1/日 2周愈合率 78%，4周97%；Gu：20mg 1/日 4周愈合率 69%，8周89%。 疼痛缓解快（3-5天），溃疡愈合率高（比H2受体阻滞剂高10-30%）。,116,b难治性溃疡、有并发症的溃疡、反流性食管炎、Zollinger-Ellisons；,117,副作用 胃肠道反应、中枢神经（5%）、嗜铬细胞，肝脏，皮肤。,118,2粘膜保护药物,119,（1）硫糖铝 含8个硫酸根的庶糖铝盐,120,作用机制： a. 弱碱盐中和胃酸 b. 细胞保护作用 实验：离体细胞保护作用 c. 增加粘液粘稠度（硫糖铝负电荷，粘液正电荷） d. 与溃疡表面的损伤组织结合特异性覆盖作用,12
12、1,e. 促进上皮血流完整性及增生修复（PG、EGF） f. 吸附胆盐用 法 1.0 口服 3/日 1.0 1/晚 疗效 与H2受体阻滞剂疗效基本相同,122,副作用： 便秘3% 长期服用低磷血症现状：少用,123,（2）胶体次枸橼酸铋（铋剂）（CBS）,124,作用机理： a. Ph2-3cm, 3cm, 2-5cm） 多发性溃疡 对吻溃疡,144,难治性溃疡：内科治疗无效（8周），症状持续与反复发作，影响生活、工作,145,应激性溃疡： cushing溃疡 curling溃疡,146,九、消化性溃疡的并发症 穿孔、出血、梗阻、癌变,147,十、溃疡复发的预防,148,11年溃疡复发率达70
13、%,149,2溃疡愈合质量（quaity of ulcer heaing，QOUH）,150,溃疡愈合不仅是粘膜缺损的充填和修复，更需要粘膜下组织结构的修复与重建，而且强调溃疡局部再生粘膜结构及功能的成熟度及防御能力。,151,3预防复发主要方法 （1）口服抗溃疡药物维持量 西米替丁 0.4mg 1/睡前, 雷尼替丁150mg 1/睡前, 法莫替丁 20mg 1/睡前 半年至一年，可使复发率降低至30%。,152,洛赛克 20mg 2/周（星期一、四），半年复发率4.8%, 一年复发6.3%。,153,（2）间断治疗 溃疡复发则服药，以后渐停 （3）自我控制疗法 出现上腹痛，则服药至症状消失
14、（4）杀灭HP （5）其它注意事项：吸烟、饮酒、劳累、精神紧张、非甾体类抗炎药等，注意癌变。,154,小 结,155,1消化性溃疡病（Pu）是与胃酸、胃蛋白酶的损伤作用密切相关的疾病。 2无酸无溃疡。,156,3Pu的病因及发病机制较复杂，主要与损伤因子增加，保护因素下降，近年重视了Hp的作用，Du与胃酸、胃蛋白酶关系更密切；Gu与粘膜保护因素下降更相关。,157,4没有Hp，便没有溃疡复发。 5Pu疼痛的慢性、周期性、节律性特点，及Du、Gu疼痛与饮食的关系。,158,6Pu内科治疗目的。 7抗溃疡药物分三类：对抗胃酸药物、粘膜保护剂、杀Hp药物。 8良、恶性溃疡的鉴别及Pu的四大并发症。,159,谢 谢,
