1、绪论, 深部真菌感染是指由深部真菌或条件致病性真菌(机会致病性真菌)侵犯内脏引起的感染。, 近年来，深部真菌感染的发病率和死亡率呈持续上升趋势，涉及到临床各个学科，如：肺部真菌感染，消化道真菌感染，血液病伴发真菌感染，肿瘤伴发真菌感染，外科烧伤伴发真菌感染，妇科真菌感染，泌尿系统真菌感染，免疫缺陷患者真菌感染，骨髓移植患者的真菌感染以及艾滋病的真菌感染，。,真菌的概况,深部真菌的流行因素,深部真菌的流行因素,2、高危因素的详解,白血病进行化疗而引起粒细胞减少是引起真菌感染的一个重要原因。文献报导20%-50%并发有侵袭性真菌感染。其中最常见的致病真菌是白念珠菌和曲霉菌。其次成人易感染光滑念珠菌
2、，儿童易感染近平滑念珠菌。粒细胞减少并发深部真菌感染是主要致死原因。,易发生侵袭性曲霉菌感染，主要是因为宿主移植反应而应用免疫抑制剂,皮质类固醇所引起。文献报导，有84%的病人是死于曲霉菌或其他霉菌（镰刀菌，毛孢子菌，梨头霉）感染。,2、高危因素的详解,由于需要应用免疫抑制剂来防止排斥反应而易于导致真菌感染。如肝脏移植受体发生侵袭性真菌感染的机率约为7-24%，其中80%以上是由于念珠菌和曲菌感染，常在移植术后头2个月内发生，死亡率达50%-70%。,HIV感染的免疫缺陷患者，特别容易发生真菌感染，如感染荚膜组织胞浆菌，马尔尼青霉、球孢子菌等，一些严重的致死性真菌。,2、高危因素的详解,其他免
3、疫障碍：, 免疫障碍时常并发真菌感染的危险，包括院内获得性真菌感染。以念珠菌,曲霉常见.其中曲菌是最严重的真菌感染之一。,曲菌有很多种可由空气传播，如可由医院的通风设备传播，医务人员的手可传播念珠菌引起院内感染，这也是一个重要的传播途径。所以洗手很重要，但尚未引起足够的重视。,深部真菌感染的致病机理,念珠菌是一种芽生的酵母状真菌，已知可以致病的常见念珠菌有：白念、热带、近平滑、克鲁斯、星状、克柔氏、季也蒙、光滑八种。近年来又发现非白念致病菌株有：都柏林念珠菌，解脂念珠菌，延沫念珠菌。该类病原菌可侵袭内脏系统甚至播散导致深部念珠菌感染。,曲霉菌病是第二大常见的院内真菌感染，曲菌为耐热菌株，在血液
4、内科可引起医源性爆发感染，一旦感染曲菌常常是致死性的，常见的曲菌有烟曲菌、黄曲菌。其次是土曲菌、黑曲菌等，曲菌致病主要是其分泌某些致病因子有关。,深部真菌感染的致病机理,念珠菌致病机理：,念珠菌为双形态真菌（即酵母相和菌丝相），一般以芽生孢子的形式传播，不引起临床症状。当机体局部防御能力减退情况下孢子大量繁殖，并转化为菌丝相黏附于黏膜细胞上使之穿孔，通过所分泌的蛋白酶及水解酶而加重炎症损伤，并进一步繁殖扩散引起一系列的病理变化。其毒力因子主要是黏附素，它是促进念珠菌黏附于宿主细胞的生物分子。,深部真菌感染的致病机理,曲霉菌致病机理：,烟曲菌可产生烟曲菌素，粘帚霉素和烟曲霉酸以及内毒素，通过抑制
5、免疫反应或破坏局部组织引起疾病。,这些致病因子主要通过扰乱黏膜防御功能、抑制吞噬细胞功能，降低调理作用，促进曲菌与组织黏附发挥作用。,曲菌病临床表现，如过敏性曲菌病、肺真菌球空洞、急性或慢性致死性侵入、眼部感染、鼻曲菌病以及皮肤感染。,真菌的基本知识,2、真菌的分类及特性,真菌的定义：,真菌的基本知识,真菌属生物界，是微生物学的一个重要组成部分，其种类繁多，数量达上万种，体积大的如蘑菇、小的几微米需借助显微镜才能看到。医学真菌都属于微小真菌，是由菌丝和孢子组成的。菌丝呈微细的管状，表面光滑，粗细一致，弯曲自然，菌丝两端整齐，无色或有色、分隔或不分隔。是由孢壁、孢浆、孢核、多细胞组成的菌丝体。孢
6、子是真菌繁殖的最小单位，为单细胞、可芽生，具有孢壁、孢浆、孢核。,真菌的基本知识,真菌的分类及特性：,真菌包括的范围很广：医学真菌、药用真 菌、工业真菌、食用真菌。,我们接触的主要是医学真菌它包括： （1）致病性真菌（病原性真菌）： 浅部真菌引起各种皮肤真菌病。 深部真菌引起各种原发性或继发性的 深部真菌病（组织胞浆菌、 条件致病真菌一引起各种深部真菌感染 （2）致敏性真菌： 真菌过敏症哮喘、过敏性肺炎、过敏 性鼻炎、过敏性结膜炎、 过敏性皮炎等。,（3）致毒性真菌： 真菌中毒症真菌污染或储藏在食物内（如甘蔗）产生的代谢产物即真菌毒素，可引起 严重的急性或慢性中毒。（4）致癌性真菌： 黄曲霉菌
7、等多种真菌可产生致癌因子，引起肝癌等。 (5)条件致病性真菌: 念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、镰刀菌、青霉菌等。主要引起深部（系统 性）真菌感染。,真菌的的病原学形态分类：,酵母菌是一些单细胞真菌，并非系统演化分类的单元；酵母菌是人类文明史中被应用得最早的微生物；可在缺氧环境中生存。目前已知有1000多种酵母。,真菌的的病原学形态分类：,念珠菌属（白念珠菌、（热带念珠菌、克柔氏念珠菌、光滑念珠菌等）,真菌的的病原学形态分类：,曲霉属（烟曲霉、黄 曲霉）、青霉属（马内菲青霉）、镰刀菌属（串珠镰刀菌、茄病镰刀菌）,37呈酵母或孢子型，25呈菌丝型、组织胞浆菌,放线菌类（肺放线菌病）,深部真菌感染的实验室
8、诊断方法,真菌感染已成为严重危及高危患者的并发症。艾滋病最常见的感染也是真菌感染，发病率在80-90%，致死率很高。,深部真菌或条件致病性真菌感染的诊断、治疗和预防已引起世界各国医学工作者的高度重视，也是我们医学领域的重点研究课题。,深部真菌感染的实验诊断，显得更加重要，它是治疗和预防深部真菌感染的前提。,深部真菌感染的实验室诊断方法,真菌学检查的手段：,1.直接镜检2.真菌培养3.组织病理学检查4.血清学方法：具有简便、快速、敏感性和特异性相对较高的特点。常用方法有半乳甘露聚糖实验，可以特异、定量检测曲霉菌 。,5. PCR技术：近年来随着分子生物学技术发展，应用PCR技术对深部真菌病快速诊
9、断已成为关注的焦点。方法有：分子探针、限制性酶切片段长度多态性分析（RFLP）、DNA指纹图谱、随机扩增DNA多态性（RAPD）用于深部念珠菌感染的诊断研究。,真菌学检查的手段：,真菌感染实验诊断步骤：,深部真菌感染的实验室诊断方法,标本采集方法：,念珠菌 痰标本：取清晨的痰液，必须先刷牙，清洗口腔，应取深入气管或支气管的分泌物。鼻咽分泌物，唾液或口腔分泌物均不适宜作检查。所取标本应放在灭菌的容器内。 便标本：取清晨第一次便，挑取不成形及带有粘液样的便。 尿标本：外阴清洗后，取中段尿。根据感染累及的部位不同采集不同的标本，血液科血液，神经内科脑脊液，或活检组织。,曲霉菌感染是由多种曲霉引起，常
10、侵犯肺、脑、眼、耳、鼻、皮肤粘膜、神经系统或骨骼，引起急慢性炎症或肉芽肿等，严重者可发生曲霉败血症，甚至死亡，近年来又证明一些曲霉毒素可引起急性中毒和致癌。 曲霉属有18个群132个种，绝大部分为非致病菌。致病性的曲霉有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉。而以烟曲霉和黄曲霉最多。,系统性曲霉菌感染：,标本采集方法：, 直接镜检：,A、氢氧化钾法,将标本置于在玻片上，加一滴10%KOH浮载液，盖上盖玻片放置510分钟后或直接在火焰上快速通过23次微加热，轻压盖玻片驱逐气泡
11、并将标本压薄后置于显微镜下检查。先在低倍镜下观察有无菌丝和孢子，然后用高倍镜观察孢子和菌丝的形态特征、大小和排列等。对于角质标本，必要时可在10%KOH溶液中，加入终浓度为40%二甲亚砜，促进其溶解。此法适用于皮屑、甲屑、毛发、痂皮、痰、组织、耵聍、粪便等标本的直接涂片检查。, 直接镜检：,B、胶带粘贴法,用透明胶带直接贴于取材部位，数分钟后揭下，充分展平后，直接置贴于加有一滴浮液的载玻片上此液可以是10%20%的KOH，也可以采用乳酸酚棉蓝染液（易于观察）。该法常用于花斑癣患处的直接检查。, 真菌的培养：,A、念珠菌培养,沙氏培养法: 取标本接种于沙氏琼脂培养基上，分别放置于25和37恒温箱
12、内4872h，即有奶油色酵母样菌落生长。将菌落移种到吐温琼脂基（小培养条件下）于2524h可产生顶端厚壁孢子,即诊断为白念珠菌。未见厚壁孢子只有假菌丝为念珠菌属，进一步作发酵实验和同化实验，可鉴定为哪一种念珠菌。,科玛嘉显色培养法： 将标本接种于念珠菌显色培养基(科玛嘉显色培养基）的表面，372448h，可有酵母样菌落生长，根据菌落产生的不同颜色来鉴定念珠菌。, 真菌的培养：,B、系统性曲霉菌培养, 如果镜检见到曲霉菌的特点，培养可以直接选用察氏培基，分别放在25和37恒温培养箱内，3-5天即可生长出完整的菌落。根据菌落的颜色和分生孢子头的结构特征，鉴定曲霉菌种。 结构特征：分生孢子梗、顶囊、
13、产孢结构（瓶梗或小梗）、分生孢子、有性期（壳细胞、闭囊壳、子囊孢子）,白色念珠菌,热带念珠菌,光滑念珠菌,克柔念珠菌,黄曲霉,烟曲霉,黑曲霉,新型隐球菌,墨汁涂片,毛霉属,镰刀菌,真菌感染，不论浅部真菌或深部真菌感染，几乎全部依赖于临床标本的真菌学检查，病原真菌的鉴定主要依靠其形态学。 方法：显微镜直接检查（镜检）、真菌培养及鉴定、组织学检查。其他特殊方法，有血清免疫学及分子生物学基因检测法等。, 归纳小结,真菌药敏试验及真菌药,抗真菌药敏,近年来，深部真菌感染的发病率明显增高，新研制的抗真菌药物也不断涌现，而耐药菌株在临床上也不断发生。因此，开展抗真菌药物敏感实验，选择敏感的抗真菌药物是实验
14、室中一个重要的工作环节。 抗真菌药物敏感实验主要是测定抗真菌药物对致病真菌的抑菌或杀菌作用。在最低药物浓度下可抑制全部病原真菌者称为最低抑菌浓度（MIC），有时还判定MIC50（50真菌的MIC）及MIC90（90真菌的MIC）。在最低浓度下可杀死全部真菌者为最低杀菌浓度（F）。,真菌药敏试验及真菌药,抗真菌药敏,液基稀释法：液基稀释法是美国国家临床试验标准委员会（NCCLS）分别于1997年和2003年推出了致病酵母菌抗真菌药物敏感试验方案M27-A和产孢丝状真菌抗真菌药物敏感试验方案M38-A。 这两个方案对于致病性真菌的培养基pH值，培养基的成分，接种浓度，孵育温度，时间，终点判断等因素
15、作了明确的规定，使得不同实验室之间的结果客观，具有可比性，因此被称为标准试验方案。,抗真菌药敏,1.酵母样真菌药物敏感试验： (1)微量液体稀释法： 美国国家临床试验标准委员会推荐方法（）用96孔微孔板(U型)，每板第一排各孔(12孔) 内分别加入培养基180ul，第11孔为阴性对照，第12孔为阳性对照；加入系列稀释浓度的待测药液10ul依次加入相应药液于各孔内，阴性对照中加入20ul；加入菌悬液10ul，（阴性对照孔不加）；置于振荡板上振荡5分钟，使各液混匀，放入湿合内，于3524h。观察结果。 本方法也可加入指示剂于培养基内，菌生长后由兰色转为紫红色，以无色泽变化为。,(2)琼脂扩散法：
16、将待测的真菌掺入琼脂基内，将药敏片置于培养基表面，孵育48h后，根据纸片周围真菌生长被抑制的范围来确定该抗菌剂对此真菌的抑制作用。如同时应用系列浓度药敏片可测出。,(3)纸片扩散法：（试剂盒） 似细菌药敏的方法。将菌株划线接种于培养基表面，放入不同的药物纸片，培养48h，观察抑菌环的大小。同时用不同浓度的纸片，可观察。此种方法简单易行，不需要复杂设备，可作为抗真菌药物的初筛方法。,抗真菌药敏,(4)鉴定药敏法：（改良法） 采用科玛嘉念珠菌培养基，将临床标本用生理盐水稀释，用棉拭子将标本稀释液划线于培养基表面，再放入药敏片，48h后，产生不同颜色的菌株，同时出现抑菌环，根据抑菌环的大小，确定药物
17、敏感程度，也可进行的测定。,抗真菌药敏,2.霉菌（丝状真菌）药敏试验： (1)试管药基法： 将药物倍比稀释的方法加入培养基内，然后接种菌种，观察。 (2)纸片法： 将培养出的丝状菌（曲霉菌）制成菌悬液，划线接种于培养基表面，放入药敏片，观察药物敏感情况。,抗真菌药敏,药敏(微量法),药敏(琼脂扩散法),抗真菌药物,（1）氟康唑： 是三唑类抗真菌药物，有口服剂，静脉注射剂。目前治疗系统性真菌感染应用最广的一种药物，其优势有静脉注射剂。抗菌作用对酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）有抗菌作用，对霉菌组、双相菌组作用较低。对克柔氏念珠菌、光滑念珠菌无明显的抗菌作用，虽然对白念珠菌有很好的抗菌作
18、用，但近年来对白念珠菌产生耐药的菌株也逐渐增多。,抗真菌药物,（2）伊曲康唑（斯皮仁诺） 是一种具有广谱活性的三唑类抗真菌药物，有口服剂，静脉注射剂。对酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）、霉菌（曲霉属）、双相菌（组织胞浆菌），有广谱的抗菌作用，广泛用于治疗系统性念珠菌和系统性曲霉菌的感染。,抗真菌药物,（3）伏力康唑 是新型的广谱三唑抗真菌药，对念珠菌的活性比氟康唑高8-13倍，并且对氟康唑耐药的菌株克柔氏念珠菌和光滑念珠菌有效。在与伏力康唑，氟康唑，伊曲康唑和两性霉素B对比研究中发现，伏力康唑具有更广的抗菌谱，它对新型隐球菌的抗菌活性优于氟康唑和伊曲康唑，并且对临床上的难以治疗的烟曲
19、霉感染的患者具有较好的疗效。,抗真菌药物,（4）特比奈芬： 丙稀胺类抗真菌药物，仅有口服剂，为新型的杀真菌药物，对霉菌组作用强， 疗效好，但对念珠菌属抗菌作用较低。（5）棘白菌素类抗真菌药 卡泊芬净（商品名：科赛斯）为杀菌剂，与两性霉素B相似，对各种曲霉（烟曲霉，黄曲霉，土曲霉，黑曲霉）均有较强的抗菌活性，对白念珠菌和非白念珠菌及克柔氏念珠菌和光滑念珠菌也有较好的抗菌活性。对新型隐球菌天然耐药。,（6）两性霉素B： 在临床应用已超过半个世纪,直到目前为止仍然是最有效,起效最快的抗真菌制剂之一。它主要通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合,形成细胞膜通道,导致真菌细胞内重要物质渗漏而死亡。两性霉素B有较强的副作用,低血钾(发生率33.6%),肾功能异常(肌肝,尿素氮一过性升高发生率为29.9%和37%),发热反应(发生率为15%),但未发现归于两性霉素B不良反应导致的死亡和不可逆的肾功能损害。,抗真菌药物,
