1、消灭脊髓灰质炎进展,脊髓灰质炎历史回顾消灭脊髓灰质炎形势及进展广州市维持无脊灰面临的风险与对策,1909年，奥地利裔医生兰茨泰纳（Karl Landsteiner）和波普尔（Erwin Popper）分离并确认了脊髓灰质炎病毒是导致脊髓灰质炎的病原体,1916年，脊髓灰质炎在纽约爆发，导致了数千人死亡美国总统富兰克林罗斯福，1921年在一次游泳之后染上了脊髓灰质炎，造成了下肢瘫痪。他建立了小儿麻痹症全国基金会，促进疫苗的研制,1952年，在小儿麻痹症全国基金会的支持下，匹茨堡大学约纳斯.沙克（Dr. Jonas Salk）在实验室里成功地培育出了三种型脊灰毒株，并用福尔马林灭活制成疫苗（IPV
2、，沙克疫苗），保护率在80%-90%。但因不诱导肠道免疫，不能阻止病毒传播,1950年代，辛辛那提大学的阿尔伯特沙宾（Albert Sabin）同样也在小儿麻痹症全国基金会的支持下，通过把脊灰病毒在猴肾脏细胞中多次传代，筛选出不致病的毒株，制备口服脊灰减毒活疫苗（OPV，沙宾疫苗）1960年代，沙宾疫苗得到了许可证，这种疫苗诱导肠粘膜免疫，能够阻断病毒在人群中的传播，而且接种方便、免疫时间长、通过疫苗株传播使他人免疫等优点，很快取代了沙克疫苗,1988年，第41届世界卫生大会提出并通过了在2000年完全消灭脊灰的计划到1988年，有效、廉价的口服脊灰疫苗已经使用了25年，但至少在125个国家每
3、年仍有35万儿童因野生脊灰病毒而永久瘫痪,脊髓灰质炎历史回顾消灭脊髓灰质炎形势及进展广州市维持无脊灰面临的风险与对策,全球根除脊灰形势与进展,全球努力消灭该脊灰成果 1988年以来，脊灰病例数减少了99%以上，从当时年约35万例减至2012年的223例报告病例，2013年野生脊灰病毒的病例数降至历史最低水平1988年超过125个国家流行脊灰，2013年减少到只剩下3个（阿富汗、尼日利亚和巴基斯坦），是历史上范围最小的地理区域,全球根除脊灰形势与进展,1994年，世卫组织美洲区域被认证为无脊髓灰质炎区1999年10月发现全世界最后一例因2型野生脊髓灰质炎病毒引起的瘫痪病例2000年世卫组织西太平
4、洋区域获得无脊灰认证2002年6月欧洲区域也获得无脊灰认证,全球根除脊灰形势与进展,这个小男孩是世卫组织美洲区域最后一名因脊灰而瘫痪的儿童,2003年，适当削减了根除行动，致使脊髓灰质炎大面积复发尼日利亚北部两个州因谣言突然暂停使用口服脊灰疫苗，触发了一次全国流行因为资金有限，中止了在非洲、亚洲和中东多数无脊灰地区的有关活动。这些地区20个国家因尼日利亚的病毒输入而暴发新疫情同时源自印度的病毒再次感染了另外6个国家。无脊灰地区总计有数千名儿童瘫痪,全球根除脊灰形势与进展,全球根除脊灰行动新的2010-2012年战略计划：汲取经验教训，实现战略计划各项主要目标：在亚洲、非洲阻断脊髓灰质炎野病毒的
5、传播；加强全球监测和疫情应对；以及加强免疫接种系统4个流行国家（尼日利亚、印度、巴基斯坦和阿富汗），政府首脑直接参与完成根除的行动 在巴基斯坦和阿富汗，地方和军队领导人，宗教和传统领袖大大加强了作用，开展跨界同步运动、追踪游牧人口,全球根除脊灰形势与进展,在印度，开展大规模多轮国家免疫日活动，仅1轮中就设有64万个免疫站点，230万名接种人员，1.91亿次家访，1.72亿儿童服苗。在冲突区域中，议定“安宁日”，对儿童开展免疫；在最偏远地区，绘制每一名儿童分布图，利用所有交通方式，从驴车到摩托车，直到直升飞机寻找儿童,全球根除脊灰形势与进展,印度已成功阻断脊灰传播尼日利亚北部地区已有四个月未发现
6、一例脊灰病例因输入性病毒有可能“卷土重来”的四个国家中，其中两个国家（刚果、苏丹）在过去六个月内无病例报告,全球根除脊灰形势与进展,自2007年3月25日-2012年，索马里没有发生野生脊灰病毒病例。这是公共卫生方面的一项历史性成就，因为在存在广泛冲突、大量人口流离失所以及卫生基础设施薄弱的背景下取得的这要归功于成千上万志愿者和卫生工作者。他们在每一轮的全国计免日活动中，多次冒着生命危险，挨家挨户地走访全国的村庄和定居点，为180多万五岁以下儿童接种疫苗,2013年全球脊灰疫情,2013年2月3日至8月4日-以色列下水道样本中发现了1型野生脊灰病毒。还在27名健康儿童和一名成人的粪便标本中分离
7、到了这一病毒。尚没有报告脊灰病例8月18日起开展全国性接种运动，对儿童口服脊灰疫苗补充免疫，加强从未服用脊灰活疫苗的儿童的粘膜免疫水平，快速阻断病毒传播,2013年全球脊灰疫情,2013年5月22日 - 非洲之角暴发1型野生脊灰病毒疫情。肯尼亚达达布一名四个月大的女童出现急性弛缓性麻痹症状，另两名健康接触者在1型野生脊灰病毒检测中呈阳性。 2013年5月9日，在索马里巴纳迪尔确认了一例1型野生脊灰病毒病例疫情应对：2013年5月14日在索马里开始了第一轮疫苗接种，为44万名儿童进行免疫；第二轮活动于5月26日与肯尼亚的受影响地区同时进行。加强脊灰监测，积极搜寻任何疑似病例,2013年全球脊灰疫
8、情,2013年2月12日 - 尼日尔通报1例1型野生脊灰病毒病例（WPV1），此病毒是输入病毒，与尼日利亚传播的病毒密切相关。该国持续开展疫情应对活动。,2013年全球脊灰疫情,2013年2月11日 - 在埃及大开罗两个地区采集的下水道样本中，分离出了1型野生脊灰病毒。基因序列调查结果显示，病毒株与巴基斯坦信德省北部传播的病毒密切相关,脊髓灰质炎历史回顾消灭脊髓灰质炎形势及进展广州市维持无脊灰面临的风险与对策,一、脊灰野病毒输入的风险,输入是指脊灰病毒由一个地区传入另一个地区，主要是指由流行地区传入非流行区世界上只要存在脊灰野病毒传播，就有输入的危险,全球2009至2010年期间，23个以往无
9、脊灰国家因输入病毒而再度发生感染病例。中国我国于1995年和1996年先后在云南发现4例由缅甸输入的脊灰野病毒病例1999年，青海省发现由境外输入病例2011年，新疆发生输入性野病毒引起局部传播,广州市输入野生脊灰病毒风险上世纪90年代末起, 越来越多的非洲人涌入广州,形成了全亚洲最大的非洲人聚居区。2007年底广州日报曾报道,当时在广州的非洲人数量以十万计其中以仍有脊灰本土流行的尼日利亚人最多,八成在中国的尼日利亚人都在广州。仅广园西社区尼日利亚餐厅39家，理发店10家曾发生两起尼日利亚人群体事件近年广州市南亚人也越来越多,二、VDPV造成的威胁,脊灰疫苗衍生病毒（VDPVs）：脊灰病毒分离
10、株与原始疫苗株病毒相比，衣壳蛋白1区（VP1区）核苷酸序列变异介于1%15%（9个以上碱基变异）。由于变异可使毒力恢复，导致瘫痪。,全球cVDPVs疫情,2000年至2013年，25亿多儿童服用100多亿剂OPV，预防850万脊灰病例发生，同时，20个国家出现了20起cVDPVs事件，导致发生了655例VDPVs病例,我国VDPV：2001年以来，有12个省（直辖市）发现VDPV我省尚未发现VDPV，但已发现脊灰疫苗高变异株病例（VP1区6-9个碱基变异（变异率0.5-1%）,广州市脊灰疫苗高变异株病毒2013年6月，外环境监测（猎德污水处理厂采样）中发现型脊灰疫苗高变异株病毒，6个核苷酸变异
11、 2013年8月，花都区一手足口病例中分离到型脊灰疫苗高变异株病毒，6个核苷酸变异（已接种4剂IPV） 2009年，天河区一AFP病例中分离到型脊灰疫苗高变异株病毒，8个核苷酸变异,疫苗衍生脊髓灰质炎,如果人群获得的免疫（肠道免疫）存在严重不足，所排出的疫苗病毒可能会在更长的时间内持续传播。病毒生存的时间越长，就越有可能发生基因变化。疫苗病毒在免疫接种不足的人群中至少传播12个月， VDPVs才会出现。因此，问题发生在免疫覆盖率不足方面，而不是疫苗本身,英国：用mate-分析方法综合31个研究,口服OPV5-30天后收集大便分离疫苗病毒既往有OPV免疫史与没有免疫史儿童比较，病毒分离OR值0.
12、13（95%CI0.08-0.24），（注：即既往有OPV免疫史感染保护率87%）既往曾接种IPV儿童及没有免疫史儿童OR值0.81（95%CI0.59-1.11），（注：即既往有IPV免疫史无感染保护率）Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus challenge. PLoS Pathog.2012V8N4 :e1002599,瑞
13、士从2001-2004年，实行从OPV过渡到IPV，由于IPV粘膜免疫效果比OPV差，病毒容易在IPV免疫人群中循环。在停止使用OPV后的2004-2006年，对两个污水处理厂采样。174个污水样本20个检出沙宾样病毒株。3/4分离株出现突变，3株有重组Zurbriggen S et al. Isolation of sabin-like polioviruses from wastewater in a country using inactivated polio vaccine. Appl Environ Microbiol.2008V74N18 :5608-14,过去认为，OPV导致V
14、APP风险。现在发现，停止或减少OPV使用，会增加cVDPV风险。消除cVDPV风险需要保持很高免疫覆盖率及尽可能长时间使用OPV。如果没有取得IPV高接种率而停用OPV是不明智的。John TJ. A developing country perspective on vaccine-associated paralytic poliomyelitis. Bull World Health Organ.2004V82N1 :53-7,思考：目前我市野病毒输入风险较高，脊灰病毒（疫苗株）粪-口传播现象存在，推行IPV（尤其3剂以上）是否增加cVDPV风险？近期出现高变异株是否有关？,三、AFP
15、病例监测系统仍存在薄弱环节,AFP监测是及时发现输入野病毒或VDPV病例的关键部分医院存在AFP病例漏报现象部分地区AFP病例报告及时性、敏感性有待提高AFP病例采样及时性和规范性,14种引起AFP疾病没有单列急性播散性脑脊髓炎（ADEM），从我国一些地区AFP监测结果，没见ADEM或脑脊髓炎报告，没有还是漏报？澳大利亚1995-1999年报告15岁以下AFP143例，其中ADEM5例，占3.50%，在18种疾病中排第4位，排在GBS（67例）、横贯性脊髓炎（27例）、外伤（8例）之后，其他14种疾病均在4例以下MORRIS et al. Acute accid paralysis in Au
16、stralian children. J. Paediatr. Child Health(2003)39.22-26,我市一2月龄男婴，OPV首剂，引起ADEM。报告AFP，曾误为VAPP山东CDC报告1例VAPP，收治医院诊断为ADEM日本有报道脊灰疫苗株感染引起ADEM国内临床有病例报告，在ADEM病例分析中提到有OPV接种史，非单独进行分析（陈黎等报告2例，曲敬师等报告1例，陆燕芬等报告1例）发现可疑OPV病毒引起ADEM，脑脊液脊灰病毒分离,在免疫空白区和接种率不高的地区，一旦野病毒侵入，易引起流行VDPV多发生在脊灰疫苗接种率低的地区我国首次发现VDPV循环的村，59名被调查儿童中，
17、只有1名儿童有全程接种史，38名儿童从未服过脊灰疫苗19971999年在发现的有明确服苗记录VDPV病例中，0剂次占37.3%，未全程免疫者占33.3%。,四、脊灰疫苗空白人群,我市脊灰免疫情况流动儿童实际免疫情况，目前接种率报表、现场调查都比较难评估，是否存在免疫空白？肠道免疫率有多高（仅接种IPV，肠道粘膜免疫缺乏）？是否能阻断脊灰病毒传播？外国人聚居地儿童免疫本底情况？,保持无脊灰状态主要策略,免疫常规接种 以乡镇为单位达95%以上强化免疫 原则上应保证本辖区内所有4岁以下儿童每3年得到两剂次以上的强化免疫（疫苗种类及方案？OPV、IPV+OPV）监测完善AFP病例监测系统 应急及时发现并开展VDPV的调查处理针对野病毒输入脊灰病毒实验室封存 已完成,全球根除脊灰行动小组（GPEI）根除脊灰最后阶段计划2013-2018,检测并阻断脊灰病毒传播(2014年底终止脊灰野病毒传播，新的VDPV暴发在120天内终止)强化免疫体系，停用口服疫苗证实根除野病毒，强化长期安全防范机制（消除实验室、疫苗及试剂生产等各种危险因素）消灭脊灰的遗产计划,
