1、1,第二节 脉搏的评估及护理 Section 2: Assessment and nursing of pulse,2,熟悉正常脉搏、血压的生理变化,掌握异常脉搏、血压的评估及护理,掌握脉搏、血压的测量法及注意事项,教学目标,3,一、正常脉搏的生理变化,？,脉搏与心率有何关系？ 正常脉搏是怎样的？,4,在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。,（一）脉搏的产生,5,次数：脉率60100次/min；特点：脉律均匀、规则、间隔时间相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉
2、壁有弹性,（二）脉搏的生理变化,脉搏和心率有何关系？正常脉搏是怎样的？,6,脉搏的观察,7,心动过缓P 60次/min,脉率异常,甲减、颅内压增高、房室传导阻滞等,心动过速P 100次/min,发热、甲亢、心衰、低血容量等，T每升高1，P升高10次（儿童15）,二、 异常脉搏的评估与护理,8,在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿性间歇），称间歇脉或期前收缩。,脉律异常,间歇脉intermittent pulse,代偿间歇,9,二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收
3、缩,10,概念：在同一单位时间内脉率少于心率。特点：脉搏快慢不一，强弱不等。 心率快慢不一，心音强弱不等,心律完 全不规则等；常见于房颤。机制：心肌收缩力强弱不等,脉搏短绌,11,当心输出量增加，动脉充盈度大，脉压较大时，脉搏强大有力。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全。,当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称细脉，亦可称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄。,强弱异常,洪脉(bounding pulse),细脉(small pulse),12,交替脉是一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室的收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现
4、。常见于高血压心脏病、冠心病等,水冲脉脉搏骤起骤落，急促而有力。主要是由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等,13,吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象，称奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。,奇脉(paradoxical pulse),动脉壁异常：弦脉,14,异常脉搏的特点与临床意义,15,休息与活动：氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱，观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器健康教育,（二）异常脉搏的护理,16,靠近骨骼的浅表大动脉都可扪及；最常用、最方便的诊脉部位：桡动脉,（一）部位及测量法,三、脉搏的测量,对有短
5、绌脉的病人，应由两人测量。以分数式记录，如心率96次，脉率76次，记录为96/76/min (心率/脉率/min)。,17,股 动 脉,颞 动 脉,颈 动 脉,肱 动 脉,桡 动 脉,足 背 动 脉,胫 后 动 脉,腘 动 脉,18,注意事项,不可用拇指诊脉病人应处于静息状态或运动后30min为偏瘫病人测脉搏时，应选择健侧肢体同时测速率、节律、强弱等情况。,19,第三节 血压的观察与护理Assessment and nursing of blood pressure,20,血压的定义,血压(blood pressure， BP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。,21,舒张压,脉压,平均
6、动脉压,systolic pressur 心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值,diastolic pressure 心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,pulse press 收缩压与舒张压之差,mean arterial pulse puessure 在一个心动周期中，动脉血压的平均值,平均动脉压=心排血量（CO) 总外周阻力（PR）,22,国际统一计量单位kpa(千帕斯卡)，或用mmHg(毫米汞柱)。两者换算公式为： 1 kpa = 7.5 mmHg 1 mmHg = 0.133 kpa,23,血压的形成,前提,动力,阻力,循环系统内有血液充盈,心脏有射血功能,大动脉发生弹性回缩,一
7、、正常血压生理变化,24,每搏输出量：在心率和外周阻力不变时，每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高,心率：在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒期内流向外周的血量减少，舒张压明显升高,影响血压的因素,25,主动脉和大动脉的弹性贮器作用：大动脉管壁的弹性对血压起缓冲作用。随着年龄的增长，血管中的胶原纤维取代平滑肌和弹性纤维，减小血管扩张性，收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。,外周阻力：在心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉中血量增多，舒张压明显升高。,26,循环血量和血管容积 在正常情况下，循环血量和血管容
8、积相适应,保持一定水平的体循环充盈压，如果循环血量减少或血管容积扩大，血压下降。,27,成人，安静时：收缩压 90139 mmHg(12.018.5 kpa )舒张压 6089 mmHg(8.011.8kpa )脉 压 3040 mmHg(4.05.3 kpa )平均动脉压 100 mmHg(13.3 kpa )左右,正常血压范围,1.年龄和性别,随年龄的增长而增长,2.昼夜和睡眠,傍晚高于清晨,3.环境,寒冷略升高,高温略下降,4.部位,右上肢高于左上肢（10-20mmHg),下肢高于上肢（20-40mmHg),5.精神状态,劳动、饮食、吸烟饮酒均影响,生理变化,29,立位高于坐位，坐位高于
9、卧位,30,1.高血压收缩压 140mmHg (18.6 kpa) 舒张压 90mmHg (12.0kpa)2.低血压收缩压 90mmHg ( 12.0 kpa )舒张压 60mmHg ( 8.0 kpa )常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,（一）异常血压的评估,二、异常血压的观察与护理,31,3.脉压异常,(1)脉压减小脉压 30mmHg ( 3.9 kpa )心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭(2)脉压增大脉压 40mmHg ( 5.3 kpa )主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。,32,（二）异常血压的护理,1、密切观察病情，监测血压变化，四定：时间、部位、体
10、位、血压计 2、休息与活动：充足睡眠，坚持运动3、饮食：易消化、低盐低脂、低胆固醇、高维生素及纤维素4、环境：安静、舒适、温湿度适宜 5、情绪：稳定 6、合理用药7、健康教育：戒烟酒；保持大便通畅；生活有度,33,（一） 血压计的种类与构造（二） 测量血压的方法 注意事项定期检查及校对血压计。安静状态下测量需重测及校对血压计时，应使水银柱降至零点，等待片刻后再测。严需密观察血压者，应做到四定：定时间、部位、体位、血压计。对于偏瘫病人应在健侧手臂上测量，若上肢有大面积烧伤，脉管炎，血管畸形者，应测量下肢血压。保护血压计正确选择测量肢体：对偏瘫、乳腺癌根治术后病人，应在健侧手臂测量应防止血压计本身
11、的误差及影响血压值的外界因素,三、血压的测量,34,袖带太窄，所测血压偏低，反之，偏低。袖带太松，所测血压偏高，反之，偏低。 肱动脉的位置高于心脏水平，所测血压偏低，反之则偏高。读数时视线高于水银柱，则读数偏低，反之则偏高。 放气速度太慢，致舒张压测量偏高，太快，则不易听清。血压计的水银不足，则测血压偏低，测血压时，将袖带的气袋对着肘窝，袖带下缘距肘窝23cm，松紧度以插入1指为宜。,常见产生误差的原因,35,练习题,左上肢和右上肢血压区别的统计,36,患者李某，男，54岁，因头痛、头晕、失眠、注意力不集中，工作劳累或精神紧张后加重，来就诊。查体：患者体温36.5，脉搏78次/分，呼吸18次/
12、分，血压140/90mmHg，左上臂一周前因摔伤用绷带包扎，患者有高血压家族史。问题：你认为患者有哪些异常情况？护理评估中如何准确观察血压变化？如何对其进行健康教育？,思考题,37,1.如何确定血压的收缩压与舒张压？ 2.何谓高血压？临界高血压？低血压？ 3.袖带的宽窄对测量血压有何影响？ 4.测血压时，袖带过紧、过松对测得血压有何影响？ 5.需严密观察血压的病人，测血压时应做哪四定？为什么？ 6.引起血压测量误差的原因有哪些？,课后作业,38,第四节 呼吸的观察和护理,39,一、正常呼吸的生理性变化,呼吸(respiration) ：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把
13、自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。 呼吸的三个环节 外呼吸（肺呼吸）（1）肺通气：肺与外界环境之间的气体交换（2）肺换气：肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换气体运输：气体在血液中的运输内（组织）呼吸：组织毛细血管血液与组织细胞之间的呼吸,40,呼吸过程,41,（一）呼吸调节,1. 呼吸中枢 延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位； 大脑皮质随意控制呼吸运动 2.呼吸的反射性调节肺牵张反射（肺扩张反射、肺缩小反射） 呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射其它内外感受性反射,42,3. 呼吸的化学性调节 （1）CO2的影响 ： PaCO2是呼吸调节中最重要的生理性化学
14、因素 （2）H+的影响 （3）氧的影响,43,（二）正常呼吸及生理变化,1.正常呼吸 两侧基本对称，节律规则，均匀深浅度适中，呼吸频率成人为1620次/min，呼吸频率和心率比1：4，正常成人潮气量为400600mL男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,44,2.生理变化,年龄 新生儿44次/min。 性别 女高于男 血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸,血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 活动 剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪 紧张、恐惧、愤怒、悲伤、害怕 气压 、环境温度 高压低氧环境，呼吸代偿性加深加快。环境温度升高，呼吸加深加快,45,二、异常呼吸的评估及
15、护理,频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常,46,正常呼吸：1620次/min,呼吸过速（tachypnea） ：24次/min, 发热、缺氧、甲亢等，体温每升高1，呼吸频率增加34次/分,呼吸过缓（bradypnea） ）：60次/分 B.80次/分 C.100次/分 D.120次/分 E.140次/分 14、下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数A.40次/分 B.50次/分 C.60次/分 D.70次/分E.80次/分 15、间歇脉多见于A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.器质性心脏病 E.甲状腺功能亢进 16、脉搏短绌多见于A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.
16、甲状腺功能亢进 E.心房纤颤,62,17、以下哪种脉搏属于节律异常A.洪脉 B.丝脉 C.水冲脉 D.奇脉 E.脉搏短绌 18、有期前收缩所产生的脉搏称为A.洪脉 B.丝脉 C.间歇脉 D.奇脉 E.脉搏短绌 19、测量脉搏最常用部位是A.颞动脉B.颈动脉 C.肱动脉 D.桡动脉 E.足背动脉 20、测量正常脉搏常用的时间为A.15s B.20s C.30s D.45s E.60s 21、需2个护士同时测量心率和脉率的是A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进 E.心房纤颤,63,22、平均动脉压的值约等于A.1/3舒张压+1/3收缩压 B.1/3舒张压+1/2收缩压
17、C.1/2舒张压+1/3收缩压 D.2/3舒张压+1/3收缩压 E.1/3舒张压+2/3收缩压 23、测血压时袖带下缘距离肘窝A.1-2cm B.2-3cm C.3-4cm D.4-5cm E.5-6cm 24、测量血压时，下列哪项因素不能引起测得的血压值偏高A.手臂位置低于心脏水平 B.膀胱充盈 C.袖带过宽 D.吸烟 E.进食 25、不可能出现丝脉的疾病是A.甲状腺功能亢进 B.大出血 C.主动脉瓣狭窄 D.休克 E.心功能不全,64,26、正常成人安静状态下的呼吸频率范围为A.8-12次/分 B.12-16次/分 C.14-18次/分 D.16-20次/分 E.18-22次/分,27张某
18、女，32岁，以高热3天为主诉入院。入院后，病人体温波动在39-39.9之间，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战。请你判断该患者的发热属于A.超高热 B.稽留热 C.弛张热 D.不规则 E.间歇热,65,四、维持呼吸功能的护理技术,清除呼吸道分泌物的护理技术有效咳嗽叩击(percussion)体位引流（postural drainage)吸痰法(aspiration of sputum)氧气疗法(oxygenic therapy),66,（一）清除呼吸道分泌物的护理技术,咳嗽是一种防御性呼吸反射有效咳嗽：先深吸气后声带关闭3S，随之腹肌用力收缩
19、，猛咳一声将气冲出（爆发性咳嗽），将痰咳出。分段咳嗽：连续性小声咳嗽，术后患者适用。发生性咳嗽：嘱患者深吸气，而后张口，保持声门开放后咳嗽。,67,补助排痰措施,补助咳嗽：在患者咳嗽时，用双手在胸壁上加压，以加强咳嗽效果。手法震动胸壁：当患者呼气时，用手震动胸壁，促使粘附在呼吸道上的分泌物松动，易于可出。叩击：背隆掌空 腕部用力 力量适中 边叩边咳 在肺野进行，时间15-20min/次,68,体位引流,置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外患肺处于高位，引流的支气管开口向下 24 次/日，1530分/次联合使用叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽以提高
20、疗效痰液粘稠者可吸入、祛痰药监测：患者的反应，引流液的色、质、量,69,吸痰装置,1. 电动吸引器吸痰法,2. 中心吸引装置吸痰法,3. 注射器吸痰法,4. 口对口吸痰法,70,吸痰法是指利用机械吸引的方法，经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者，如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等,吸痰法 （ suction）,71,吸痰方法,【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅预防并发症发生【评估】年龄、病情、意识、治疗等呼吸、痰、口鼻腔等心理、合作程度【计划】操作者、用物、病人、环境,72,
21、吸痰用物,吸痰管数根无菌治疗碗两个：盛无菌生理盐水弯盘、消毒纱布、手套昏迷病人：压舌板、开口器、舌钳、电插板等负压吸引器,73,插管、吸痰,备齐用物，核对、解释，检查口鼻，取体位,打开开关,戴手套，接吸痰管，试吸,冲管,记录，安置病人，整理,倒生理盐水，吸痰管备用,再次评估，记录，定时清洗贮痰瓶（吸出痰液，消毒后倾倒）,操作流程,接通电源，检查吸引器调节负压,成人：0.02-0.04MPa儿童：0.01-0.02MPa,检查口鼻、取下义齿、摆好体位,74,注意事项,严格执行无菌操作观察病情 面色、呼吸、血压、心率；痰液性状、量；气道是否通畅选择粗细适宜的吸痰管插管时不可用负压，动作轻柔每次吸痰时间60%，持续时间24h肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、 灼热感；呼吸增快、 恶心、 呕吐、 烦躁、断续的干咳预防：(1)避免长时间、高浓度氧疗(2)血气分析(3)动态观察氧疗的治疗效果,98,肺不张 肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升, 呼吸困难、发绀、昏迷预防：深呼吸、多咳嗽、改变体位，促进排痰,99,呼吸道分泌物干燥症状呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠预防：加强湿化、雾化吸入,晶状体后纤维组织增生见于新生儿，以早产儿多见症状：不可逆转的失明预防：控制氧浓度和吸氧时间,
