1、病例分析,患者 男 65岁，高血压病史二十余年，近一周患上呼吸道感染，在家中静点抗菌素出现阵发性呼吸困难，今晨突然咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，呼吸困难，口唇发绀，出冷汗，查体：BP：90/60mmHg，R：32次/分，心率：126次/分，双肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律，无浮肿、无颈静脉怒张。请问：1、该患的确定临床诊断是什么？ 2、如何处理？体位 吸氧 镇静 利尿 扩管 强心 解痉,第三章 循环系统疾病病人的护理第二节 心力衰竭,学习要求,学习重点：心力衰竭的病因和诱因；心力衰竭病人的身体状况；用药护理及健康指导；急性心力衰竭的抢救配合。 学习难点：心力衰竭病人的身体状况及用药护
2、理。在学习过程中注意从心血管病理生理的角度理解心力衰竭的身体状况及治疗护理措施。,概念,心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。,心力衰竭的分类,按发生速度分,按发生部位分,按 性 质 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 较常见,左心衰,右心衰,全心衰,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。,原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病心
3、脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷） -如高血压等 容量负荷过重（前负荷） -如心瓣膜反流性疾病,病因,诱因,感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； 妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,各种基础心脏病变使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。,发病机制,左心压力增高,肺循环瘀血心排血量减少,左心衰竭发病机制,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,右心衰竭发病机制,健康史,询问病人有无下列原发性心肌损害或使心脏负荷加重的心脏病病史 增加心脏负荷的诱发因素
4、,护理评估,呼吸困难： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿,左心衰竭,临床表现,1.劳力性呼吸困难 左心衰竭最早出现的症状。特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺瘀血。开始多发生在较重体力活动时，随着病情进展，轻微体力活动时即可出现。,左心衰竭,2.夜间阵发性呼吸困难 为左心衰竭的典型表现。病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行缓解。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。,左心衰竭,3.端坐呼吸 肺瘀血达到一定程度时，病人不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。高枕卧
5、位、半卧位甚至端坐时，方可使憋气好转。,左心衰竭,端坐呼吸,4.急性肺水肿 病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。,临床表现,左心衰竭,咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭,身体状况,右心衰竭,消化道症状：厌食、恶心、呕吐呼吸困难水肿颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大、肝功能损害、黄疸、腹水心脏体征：右心室扩大,特点是首先出现在身体下垂部位，如足踝部及胫前，卧床者则见于枕部、肩胛部、腰骶部及会阴部等，常为凹陷性，发展较缓慢，逐渐延及全身。严重水肿
6、时可出现胸、腹腔积液。水肿常于活动后加重，休息后减轻或消失。,肝颈静脉怒张,肝肿大,全心衰竭,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。,心功能分级,美国纽约心脏病协会（NYHA）1928： 、级级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称度或轻度心衰。级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称或中度心衰。级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症
7、状，体力活动后加重。亦称度或重度心衰 。,6分钟步行试验,6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离少于150 m，表明为重度心功能不全；150425 m为中度心功能不全；426550 m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,心理-社会状况,心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。,辅助检查,X线检查：心影大小、肺淤
8、血程度等。超声心动图：心脏结构等。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。,护理评估,治疗原则是宜采取长期的综合性治疗措施，而不能仅限于缓解症状。包括对原发病的病因和诱因的治疗、调节神经体液因子的过渡激活及改善心室功能等。治疗目的是缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。常用药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物、受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等。,治疗要点,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞
9、剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植,治疗,1、减轻心脏负荷 利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂-降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠,药物治疗,2、强心剂增强心肌收缩力 洋地黄类药物 静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,药物治疗,机制： 直接增强心肌收缩力-提高心排血量 电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的
10、不利影响适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率,治疗洋地黄类药物,禁忌证- 预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 度或度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,治疗洋地黄类药物,3、改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 受体阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂4、改善心肌能量代谢5、其他治疗 血液透析、心脏再同步化治疗（CRT）、心脏移植等,药物治疗,气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关。活动无耐力 与心排血量下降有
11、关。体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关。潜在并发症：洋地黄中毒。,护理诊断及合作性问题,一般护理,1休息 是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式与时间根据心功能的情况而定。 2.饮食护理 给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱。避免食用产气食物或辛辣等刺激食物，避免饮用浓茶、咖啡等。 3吸氧 遵医嘱吸氧，一般采用持续性吸氧，氧流量24L/min；肺心病病人为12L/min。 4排便护理 指导病人养成按时排便的习惯，饮食中增加粗纤维食物，如粗粮、芹菜及水果等以预防便秘。,护理措施,氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米 （速尿）,螺内酯 （安体舒通）氨苯蝶
12、啶 阿米洛利,用药护理,保钾类,排钾类,护理措施,用药护理,应用利尿剂时应注意：记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。,护理措施,用药护理,预防洋地黄中毒观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常,护理措施,用药护理,血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、
13、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。,护理措施,病情观察,观察病人呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心及腹胀等心力衰竭症状的变化情况；监测呼吸的频率、节律以及心率、心律的变化；监测发绀的程度及肺部啰音的变化；观察水肿出现或变化的时间、部位、性质及程度等，每日测量体重和腹围，准确记录24h出入液量；同时观察水肿局部皮肤有无感染及压疮的发生。控制输液量和输液速度，滴速以2030滴/分为宜，防止输液速度过快。夜间应加强巡视，一旦发现病情加重，及时报告医师，配合医师处理及抢救。,护理措施,疾病知识指导 生活指导 饮食指导 用药指导 自我监
14、护指导,健康指导,慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。,课堂小结,左右心衰表现同时存在是全心衰竭。心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、利尿、ACEI应用。护理时要特别警惕洋地黄中毒。,课堂小结,练习题,1.左心衰竭的早期临床表现是 A水肿 B呼吸困难 C紫绀 D乏力 E咯铁锈色痰 2.咯粉红色泡沫痰提示 A右心衰竭 B左心衰竭 C.全心衰竭 D心肌炎 E心包炎 3.出现阵发性夜间呼吸困难提示A肺结核 B肺心病 C.左心衰
15、竭 D支气管哮喘 E大叶肺炎 4.从左心衰竭发展到全心衰竭时，可减轻的表现是 A发绀 B呼吸困难 C颈静脉怒张 D下肢水肿 E肝肿大 5. 下列可诱发心力衰竭的因素中，最常见者是A呼吸道感染 B发生快速性心律失常 C.过度体力活动或情绪激动 D钠盐摄入过多 E输液(血)过量及过快,6.心力衰竭临床表现的基本原理是 A肺循环充血，体循环缺血 B动脉系供血不足，静脉系瘀血 C.微循环血流灌注不足 D急性肺水肿致组织缺氧 E体液潴留致细胞水肿 7.右心功能不全时，出现腹水主要是由于A体循环静脉压明显增高 B瘀血性肝硬化 C.血容量增多 D血浆白蛋白明显降低 E毛细血管通透性明显升高 8.洋地黄药物治
16、疗心衰，最危险的中毒表现是 A食欲减退、恶心、呕吐 B头痛、头晕，伴黄疸 C.心率减慢至每分钟60次 D室性早搏呈二联律 E二或三度房室传导阻滞 9.心力衰竭患者饮食应采用 A低盐低蛋白易消化饮食 B低盐高蛋白高维生素易消化饮食 C.低胆固醇低动物脂肪饮食 D低盐少渣易消化饮食 E以上都不是,10. 心力衰竭病人给予利尿剂的用意是 A. 保护肾脏 B排出过多的体液 C. 排出多余的血钾 D加强心肌收缩力 E增加消化功能 12.心衰病人长期卧床者应协助下肢被动运动，用意是 A避免下肢瘫痪. B增强四肢末梢血运 C. 避免四肢肌萎缩 D运动可增进食欲 E避免下肢静脉血栓形成 13.心力衰竭病人多吃
17、粗纤维食物的用意 A增进食欲 B增强心肌收缩 C.减少食物热量 D减少便秘 E避免低血钾 14.慢性心功能不全患者长期服用噻嗪类利尿剂，最常出现的不良反应是 A低钾血症 B高镁血症 C.低钠血症 D脱水症 E氮血症,15.心力衰竭病人低盐饮食，主要是了减轻 A左心前负荷 B左心后负荷 C.右心前负荷 D右心后负荷 E右心前、后负荷 16.冠心病为何引起心力衰竭 A长期高脂饮食 B心肌收缩无力 C.长期高血糖 D长期吸烟 E高血压 17.心力衰竭的基本病因 A心脏负担过重 B长期素食 C.长期饮食 D长期咳嗽 E长期高血糖 18.心衰病人的护理，下列哪项是错误的： A根据心功能情况决定休息时间和
18、方式 B给予低盐易消化饮食 C保持大便通畅，嘱患者勿用力大便 D严重左心衰竭者，应立即 取平卧位休息 E控制静脉补液速度,19.护士在发给心衰患者地高辛之前，应先数心率，若心率少于多少次则不能给药 A100次min B90次min C80次min D70次min E60次min 20.金女士，38岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，休息时出现呼吸急促，不能平卧位，心率120次min，两肺底部闻及湿罗音。应判断为 A心功能I级 B心功能级 C心功能级 D心功能级。 E急性左心衰竭 21.万先生，72岁，输液过程中突起胸闷、气促、烦躁不安。呼吸30次min，脉搏140次min，两侧肺底有细湿哕音。最可能
19、的诊断是 A左心衰竭 B右心衰竭 C全心衰竭 D药物过敏 E急性肺炎 22.夜间值班遇一突然喘息的60岁男性病人，有以下表现，其中哪项最有助于考虑为心源性呼吸困难，而不是支气管哮喘等呼吸困难 A体温378 B咯出粉红色泡沫痰 C.听到哮鸣音 D心率加速呼吸增快 E两肺底闻及湿性罗音,一、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,急性心肌梗死心脏负荷急剧增加心律失常,病因,健康史,询问病人有无急性弥漫性心肌损害；有无急性心脏后负荷过重；有无急性容量负荷过重等
20、询问病人有无急性感染、严重心律失常、过度疲劳、静脉输液过多过快等诱发因素。,护理评估,急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。,左心衰竭,临床表现,气体交换受损 与急性肺水肿有关。清理呼吸道无效 与呼吸道大量泡沫有关。恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。潜在并发症：心源性休克、猝死。,护理诊断及合作性问题,一般护理,1体位
21、安置病人于危重监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻心脏负荷。 2氧疗 给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。,护理措施,病情观察,持续心电监护，注意监测生命体征、尿量及心电图，并做详细记录；同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部啰音等变化；如出现血压下降、四肢厥冷、意识障碍等休克表现时，应立即报告医师，配合抢救。,护理措施,抢救配合,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。 1吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应
22、用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。 2利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复1次。观察尿量和血压变化。,护理措施,抢救配合,3血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。 硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其见光易分解，应现配现用，避光输入。,护理措施,抢救配合,4洋地黄制剂 适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可酌情再给0.20.4mg。,护理措施,抢救配合,5氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。,护理措施,练习题,1.减轻急性左心衰呼吸困难首先的护理措施是 A低浓度吸氧 B利尿低盐饮食 C.端坐位双腿下垂 D平卧抬双腿 E给吗啡2.急性左心衰主要表现为 A急性体循环静脉瘀血 B急性上腔静脉瘀血 C.急性下腔静脉瘀血 D急性肺水肿 E急性消化道瘀血 3.心衰竭肺水肿时，以下处置中错误的是 A酒精湿化氧气、高流量吸入 B吗啡肌内注射 C.毛花苷丙缓慢静脉注射 D地塞米松静脉注射 E让患者平卧位,
