1、Chapter 14,赵明耀 2010.10.10,心力衰竭 （heart failure ),What is meaning of the hospital sign,?,Logosymbol,心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍,心力衰竭的概念,心输出量绝对或相对下降,（Concept of heart failure）,1.关键：心肌舒缩功能障碍（1）原发性：心肌衰竭（myocardial failure) （2）继发性：?,心力衰竭,心功能不全(心泵衰竭）,代偿阶段,失代偿阶段？,（心衰症状）,（有心肌损伤，无心衰症状）,充血性心力衰竭,2主要变化: 心输出量(1)供血减少 (2)静脉淤
2、血 充血性心力衰竭（Congestive heart failure）,Section 1 Cause and precipitating factors (病因与 诱因),一、 Cause,1.原发性心肌舒缩功能障碍心肌病变，心肌缺血缺氧维生素B1缺乏,2.心脏负荷过度压力负荷过度容量负荷过度,1.感染2.酸碱、电解质紊乱3.心律失常4.妊娠分娩,二、Precipitating factors 加重心脏负荷（耗氧）或加重心肌损害的因素,Section 2 Classification of ,一、按部位分左心衰（left heart failure)右心衰（right heart failu
3、re)全心衰（whole heart failure),二、按机制分 收缩性衰竭：心肌变性，坏死 舒张性衰竭：发生早，恢复晚,三、按心输出量分低输出量型（low output heart failure)高输出量型（high output heart failure),低输出量型心衰,高输出量型心衰前,高输出量型心衰,正常心输出量,正常人,?,?,四、按病情程度分 轻、中、重五、按发生速度分急性心衰（acute heart failure)慢性心衰（chronic heart failure),美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/ AHA) 慢性心力衰竭评估与治疗指南,为了强调心力衰竭发生发
4、展的过程,将心力衰竭分为4 个期,Section 3 Body compensation during ,一、神经体液调节机制的激活,1.交感肾上腺髓质系统激活心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增加2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活钠水潴留、回心血量增加3.其他：ANP,NO,TNF,endothelin,二、心脏代偿*心率加快（160/min）*心脏紧张源性扩张*心肌收缩性增强？*心室重塑,1.机制压力感受器：心输出量动脉血压主动脉弓和颈动脉窦心迷走， 交感 容量感受器：心力衰竭心房淤血容量感受器交感神经化学感受器：缺氧心率,（一）心率加快,2.心率加快的意义,动员迅速，见效快，贯穿始终；
5、 一定程度加快，可以增加CO,代偿作用局限： 过快（180次/分）增加心肌耗氧 缩短心脏舒张期，心脏充盈不足、冠脉血流量减少,衰竭心肌:负性力-频率关系/-R blocker, digitalis,A,B,（二）心脏紧张源性扩张：Increased preload,Frank-Starling定律,（三）心肌收缩性增强？ 部分心肌坏死；正常心肌收缩性增强,（四）心室重塑(ventricular remodeling),心力衰竭时，为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性的变化,Ventricular remodeling,在基因调控下，心脏
6、的结构、代谢和功能的模式改建过程,肥大表型改变凋亡,心肌细胞 + 非心肌细胞 + 细胞外基质,成纤维增生炎症增生,胶原增生,向心性肥大：压力负荷增大，心室半径未增离心性肥大：容量负荷增大，心室半径增加,concentric hypertrophy eccentric hypertrophy,作用缓慢、持久心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量向心性肥大的代偿能力强于离心性肥大,肥大心肌的生长具有不平衡性，超过某种限度时，则发生由代偿向衰竭的转化。,心肌肥大的意义：,胎儿型基因被激活：ANF基因 -MHC -MHCAng-等 间质细胞，I, 型胶原产生、 降解；I(粗)/(细)型胶原比早 期，晚期
7、,心肌细胞 细胞总数1/3，体积70%,表型改变和胶原增生,三、心脏以外的代偿1.血容量 2.血液重新分配 3.组织利用氧的能力4.红细胞,Section 4 心力衰竭发生机制,心力衰竭基本机制,心肌舒缩性,心泵功能,机体,一、心肌舒缩的分子基础,1. 收缩蛋白myosin, actin2. 调节蛋白 tropomyosin, troponin3. Ca 2+4. ATP,Molecular Basis of Contraction,二、心肌收缩性减弱,（一）心肌结构破坏 1。心肌细胞数量减少（收缩蛋白丧失）Necrosis AMIapoptosis,2.心肌结构改变,肌丝/线粒体间质/心肌胚
8、胎基因表达肌原纤维错位凋亡/坏死/肥大/纤维化,肥大心肌的不平衡生长方式,(1) 心肌交感神经密度及NE(2) 线粒体数量相对不足(3) 微血管数量相对不足或狭窄(4) 肌球蛋白ATP酶活性(5) 肌浆网钙转运障碍(6) 肌节错位,心肌毛细血管与氧弥散距离,毛细血管（条/mm2） 血管间距（m）正常安静 2300 16.8 运动 4400 5.5 肥大心肌 安静 多开放,3.心室扩张,机制： 心肌减少 肌丝重排 室壁应力增大，胶原降解,Myocardial sectionshowing myocyte hypertrophy and widening of interstitial space
9、s due to depostion of collagen, inflammatory cells and amyloid. Trichrome stain, 140x,(二) 心肌能量代谢障碍,1.能量生成障碍（1）心肌缺血缺氧（2）维生素B1缺乏,2.能量利用障碍（1）肌球蛋白头/尾比值（2）V3数量（3）MLC-1；TnT4,3.能量储备减少 磷酸肌酸减少ATP CP,CPK,ATP缺乏引起的后果:,（三）心肌兴奋-收缩偶联障碍（Ca2+转运异常）,1. 肌浆网摄储释钙障碍原因：心肌肥大、酸中毒、能量机制：（1）酸中毒使SR和钙牢固结合（2）钙释放通道(ryanodin-R) （3）钙
10、储量:钙泵活性,肌浆网Ca2+释放量,Ry-受体,Ca2+,H +,肌浆网,Ca2+,2. 钙内流受阻钙通道膜电压依赖性: +Em opens it；受体操纵性 : NE ；Na+/Ca 2+载体机制：（1）心肌NE（2）- R密度，功能（下调；脱敏）（3）高血钾竞争抑制,3.肌钙蛋白与钙结合障碍,机制：H+竞争与肌钙蛋白结合；,三、心室舒张功能（过程）异常,1.钙离子复位延缓 ATP 、使钙泵活性2.横桥解离障碍 ATP 肌钙蛋白与钙亲和力,（一）心室舒张功能障碍,细胞内钙离子复位延缓,肌浆网,胞浆,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+ATP酶Na+ - Ca2+交换体,（二） 心室舒张势
11、能减少 1.心肌收缩构型变化 2.冠脉灌注不足,（三）心室顺应性降低,心室在单位压力下引起的容积变化（V/ P),Collagen,(细),I(粗),顺应性降低的原因：1.室壁厚度增加2.室壁成分改变,顺应性降低引起心衰的机制：1.妨碍心室充盈2.加重淤血3.妨碍冠脉灌注,四、心脏各部舒缩不协调?,心力衰竭与心泵衰竭,1、心律失常破坏2、同一心室心肌梗死区域性分布,病因,收缩物质心肌肥大,结构破坏,能量生成利用,能量代谢障碍,钙转运异常,钙内流钙动员钙结合障碍,心肌收缩性减弱,钙复位延缓横桥解离舒张负荷,心室舒张,心室内外因素,心室顺应性,心室舒张顺应性异常,心力衰竭,Section 5 心衰
12、时机体的改变,HF,CO,VR,供血不足,肺循环淤血,体循环淤血,神经体液,+,Good hearts support them,Should he get a new running mate?,Probably Stage B,Symptoms and signs in heart failure,SymptomsDyspnoeaOrthopnoeaParoxysmal nocturnal dyspnoeaReduced exercise tolerance, lethargy, fatigueNocturnal coughAnorexia 厌食,SignsCachexia and mus
13、cle wastingTachycardiaPulsus alternans 心音交替Elevated jugular venous pressureDisplaced apex beatRight ventricular heave 鼓起Crepitations or wheezeThird heart soundOedemaHepatomegaly (tender) Ascites WheezeAnkle swelling,一、心输出量不足,心功能检测1.心泵功能（，CO3.5L/min, CI2.2L/min/m2）2.心室舒张末期压力（）3.心肌收缩功能 （,+dp/dtmax）4.心
14、室舒张功能和顺应性（）5.心力贮备 ,临床表现：1.皮肤苍白或发绀2.乏力、失眠、嗜睡3.尿量减少4.心源性休克,1.静脉淤血和静脉压力2.水肿3.肝肿大压痛和肝功能异常,二、体循环淤血,疲乏,水肿,颈静脉怒张,肝肿大,腹水,厌食,紫绀,外周静脉压升高,体循环淤血心性水肿,三、肺循环淤血,表现为肺水肿和呼吸困难,劳力性呼吸困难,端作呼吸,夜间阵发性呼吸困难,咳嗽,紫绀,铁锈色痰,肺动脉楔压升高,（一）呼吸困难,呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿,呼吸困难的基本机制：1.肺顺应性下降2.呼吸道阻力增加3.J-感受器受刺激4.缺氧、酸中毒,呼吸困难的分类,1.劳力性 (dyspnea on exert
15、ion) 伴随着体力活动而出现机制 ：（1）回心血量（2）HR ，心肌缺血；Hb氧合（3）PaO2和CO2刺激呼吸中枢兴奋,2.端坐呼吸（orthopnea) 患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困难机制：平卧位 （1）机体下半身静脉回流（2）水肿液吸收入血增多（3）横膈上移限制呼吸运动,3.夜间阵发性呼吸困难（paroxysmal nocturnal dyspnea)夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难,Paroxysmal nocturnal dyspnea机制： （1）体位改变：平卧位 （2）入睡后迷走兴奋性相对 （3）熟睡后神经反射敏感性,（二）肺水肿左心衰最严重表现机制1.cap
16、 血压2.cap 通透性,Symptoms and signs in heart failure,SymptomsDyspnoeaOrthopnoeaParoxysmal nocturnal dyspnoeaReduced exercise tolerance, lethargy, fatigueNocturnal coughAnorexia 厌食,SignsCachexia and muscle wastingTachycardiaPulsus alternans 心音交替Elevated jugular venous pressureDisplaced apex beatRight ven
17、tricular heave 鼓起Crepitations or wheezeThird heart soundOedemaHepatomegaly (tender) Ascites WheezeAnkle swelling,一、病因诱因防治二、调节神经体液系统失衡及干预心室重塑 ACEI和-受体阻断剂; AngII-R 阻断剂 三、降低心脏负荷四、改善心脏舒缩功能五、改善心肌能量代谢六、换心、心肌干细胞,Section 6 心衰的防治原则,Treatment,Normal,AsymptomaticLV dysfunctionEF 40%,Symptomatic CHFNYHA II,Inot
18、ropesSpecialized therapyTransplant,Symptomatic CHFNYHA - IV,Symptomatic CHFNYHA - III,Secondary preventionModification of physical activity,ACEI-Blocker,Diuretics thiazidesNeurohormonal inhibitors Digoxin?,Loop Diuretics,Digitalis,Na+,K+,Na+,Na+,Ca2+,Ca2+,Na-K ATPase,Na-Ca Exchange,DIGOXIN,Ca2+,DIGOXIN,Ca2+,Thats all folks!,Thanks!,20101017,
