1、胃癌D2根治术后辅助化疗,v.1.2011 NCCN 胃癌临床实践指南继续推荐R0术后淋巴结阳性或T3T4或T2N0胃癌高危患者辅助化放疗,北美0116试验提示：胃癌术后患者，在局部放疗之前，放疗的同时，以及同步化放疗之后，应用LV5-FU化疗5周期的胃癌术后同期化放疗的方法，使胃癌术后患者的5年OS 改善约15%，这是美国的胃癌术后标准治疗。ESMO专家组认为由于腹部化放疗的迟发性不良反应，以及该研究的手术质量问题 (D2切除不到10%，D1切除36%，D0切除54%)，胃癌术后辅助同期化放疗的方法在欧洲未被广泛认可。 近年来非随机的一些试验证实胃癌D2切除后辅助化放疗有潜在生存益处。随着放
2、疗技术的提高和更强的化放疗方案应用，胃癌术后辅助化放疗的益处有可能进一步提高。,2019/5/30,亚洲胃癌患者无论仅有局部病变或区域淋巴结转移者，中位生存时间明显优于美国白人或黑人胃癌患者；但有远地转移的晚期胃癌患者预后相似。 2011 ASCO Abs 1548,北美胃癌患者仅占全世界的3%,相关经验仅供参考,NCCN指南中文版根据中国国情推荐胃癌患者根治术后辅助化疗,日本经验：1059例D2根治术后II/III期胃癌，随机分为治疗组 (S-1 80-120mg /d,连续4周,休息2周,术后45天内开始,持续1年)和术后观察组。辅助化疗 3年生存率提高 10%；5年生存率提高11.2%
3、(72.6%vs61.4%)。HR： II/IIIA/ IIIB期分别为 0.48, 0.69, 0.79。,胃癌患者术后辅助辅助化疗荟萃分析JAMA 2010,2019/5/30,2011-6-3至2011-6-7第47届ASCO年会在美国芝加哥召开。ASCO Daily头版头条报道：XELOX 辅助化疗改善D2根治术后胃癌患者DFS,可切除的胃癌, II, IIIa 或 IIIb 分期. 先前未接受过放化疗1035例,XELOX希罗达: 1000mg/m2 bid, d115 q3w奥沙利铂: 130mg/m2 d1 q3w8 周期,术后观察,CLASSIC 研究设计,随机化,主要终点:
4、3年DFS次要终点：OS、反应率及安全性,2011 ASCO Abs LBA 4002,CLASSIC 研究由韩国、中国参加,研究最终入组1035个病人，为历史上最大规模的国际多中心胃癌辅助临床研究首个含中国患者的胃癌国际多中心三期辅助化疗研究,1035,910,125,0,200,400,600,800,1000,总数,韩国,中国,总数,入组患者,Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.,入组患者基线特征,ITT 人群, 大多数肿瘤位于胃窦（下1/3）和胃体（中1/3）；*AJCC/UICC分期 第六版,Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.,14,
5、XELOX组3年DFS显著高于观察组,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,0,DFS,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,45,48,51,3年绝对差值: 14.0%,XELOX (n=520) 74%,观察组 (n=515) 60%,HR=0.56 (0.440.72)p0.0001,3年DFS,时间 (月),ITT人群,XELOX方案辅助化疗显著减少胃癌复发风险44%,Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.,不同亚组的3年DFS,类别,亚组,n,HR,性别,女性,男性,304,731,0.81,0.49,年龄组,
6、岁,65岁、LNM+的男性胃癌DFS改善更明显XELOX方案用于胃癌术后辅助化疗的安全性较好,全面获益，引领标准 XELOX胃癌术后辅助化疗,局部晚期胃癌的新辅助化疗,局部晚期胃癌多学科治疗的选择-病例分享,患者男，68岁，既往体健。2010年2月起上腹部不适，无便血，无浅表淋巴结肿大 ，无药敏史；胃镜提示胃体巨大溃疡，活检病理胃分化差的腺癌；胸腹盆腔增强CT扫描：肿瘤侵犯肝脏、网膜，腹腔腹膜后肿大淋巴结融合成团。胸部、盆腔未见肿瘤情况;CA72-4，CA199明显升高;上消化道造影见病灶周围网膜包裹明显；肝肾功能电解质、Hb 8g/dl，粒细胞/血小板/心电图等大致正常。临床分期与预后？首选
7、治疗？1.尽快手术 ， 2.射频消融、介入治疗 3.姑息放疗 ， 4.新辅助化疗， 5.其他,III期胃癌需要提高总生存率,IIIA期：T2N3M0,T3N2Mo,T4aN1M0IIIB期：T3N3M0,T4aN2M0,T4bN0-1M0IIIC期：T4a/bN3M0,T4bN2m0- 1年 2年 3年 4年 5年生存率 No-IIIA 66.5 42.4 29.9 23.5 19.0 882IIIB 61.6 35.4 22.9 17.8 14.0 1367IIIC 47.4 21.8 14.2 11.0 8.0 934- ASCO 2010,对于有不能切除的局部晚期胃癌患者，通过有效的新辅
8、助化疗，争取获得根治性手术切除的机会。,局部晚期胃癌的新辅助化疗,德国作者分析218例局部晚期胃癌的存活，与未接受新辅助化疗单纯手术的患者相比，接受术前新辅助化疗的局部晚期胃癌患者的OS明显改善（p0.0001）。进一步亚组分析，术前化放疗仅对食管癌和胃食管连接部癌有生存益处。 ASCO 2010 国内分析12个随机研究1447例局部晚期但可切除胃癌，与单纯手术切除相比，术前新辅助化疗明显提高R0 切除率(p=0.002), 改善5年生存率(p=0.03) 。 ASCO 2010,仔细的临床检查是多学科治疗的基础,准确临床分期决定首选治疗,基于MAGIC试验和REAL2试验结果: 新版指南继续
9、推荐 ECF 及其改良方案用于胃癌术前术后新辅助化疗。,选择有效的胃癌新辅助化疗方案,MAGIC 试验-胃癌新辅助化疗,- 手术+化疗组 单纯手术组 p - No 250 253 5年生存率 36% 23% .009 肿瘤直径 3cm 5cm T1/T2 54% 36% .01 - 英国胃癌ECF方案术前术后辅助化疗各3周期，5年生存率提高13%。总共有88%的患者完成术前3周期化疗，55%的者完成术后3周期化疗。40%的患者完成全部6周期的术前术后新辅助化疗。,英国 61 个中心 1,002例晚期胃癌和食管癌，随机接受ECF，EOF，ECX，EOX 方案化疗,EOX治疗晚期更有优势: REA
10、L-2试验结果,No RR% 非血液学毒性% ANC减少% 1y% MST(m)- ECF 263 41 36 42 37.7 9.9 EOF 245 42 42 30 40.4 9.3 ECX 250 46 33 51 40.8 9.9 EOX 244 48 45 28 46.8 11.2- ECX方案：EPI 50mg/2 d1 , Oxal 130mg/m2 d2, Xeloda 1000mg/m2 bid po d1-14 q3wks,卡培他滨替代5-FU的ECX方案为术前化疗的选择,2019/5/30,指南重点推荐DCF及其该良方案,V-325研究：与DDP/5-FU相比，DCF化疗
11、后明显延缓晚期胃癌患者KPS下降速度。,V-325研究： DCF化疗明显延缓晚期胃癌患者体重下降和食欲下降的速度,Pain-free survival,pain-related opioid intake,weight loss,worsening of appetite,多西他赛，奥沙利铂，卡培他滨治疗进展期和转移性胃癌：德国 AIO研究组.,49 例可评价 : 多西他赛 35 mg/m2 d1，d8， 奥沙利铂 70 mg/m2 on d1，d8, 卡培他滨 800 mg/m2 bid d1-14 q3wks。RR : 45% ； mPFS of 6.3 月 ； 8例(16%) 获R0切除
12、 。评论: DOX 是治疗晚期胃癌有效和耐受性好的化疗方案，与其他含 5-FU civ的三药化疗方案相比(PFS: DCF方案 5.6 月；FLOT 方案 5.2 月), (Van Cutsem et al, J Clin Oncol 2006; Al Batran et al. in the phase II AIO trial, Ann Oncol 2008)。 DOX 证实口服氟尿嘧啶类可使晚期胃癌患者受益。J Clin Oncol 28:15s, 2010 (abstr 4099),术前新辅助化疗序贯手术切除：病例分享(续1),2010-3-15 胃镜：低分化腺癌，cT4N2M0201
13、0年3月23日至2010年4月26日给与新辅助化疗 DOX方案(多西他赛 60mg/ m2 d1, 奥沙利铂130mg/m2 d2, 卡培他滨 1000mg/2 po bid d1-14 q3wks) 化疗共 2周期；2010年4月27日再次复查胸腹盆增强CT扫描：胃窦区胃壁肿瘤明显缩小，肝脏/网膜受侵病变消失，腹腔及腹膜后淋巴结明显减少、缩小。疗效评价PR。请腹部外科会诊；2010年5月5日腹部外科：远端胃大部切除术，术后病理胃壁组织内见低分化腺癌伴炎细胞浸润，肿瘤细胞中度退变，间质纤维化和炎细胞浸润，符合中度治疗后改变。可见脉管瘤栓，肿瘤侵透肌层达浆膜下脂肪，淋巴结转移10/21，免疫组化
14、HER2-，EGFR+，VEGF+。术后pTNM T3N3M0，进一步治疗？,新辅助治疗指的是在决定实施手术之前进行的放疗或全身治疗(包括化疗、激素治疗和免疫治疗)；如果手术不能进行，所给予的治疗则不再被定义为新辅助治疗。,新辅助化疗+手术+术后辅助化疗结果病例讨论(续2),2010-3-23 胃镜低分化腺癌，cT4N3M0:DOX新辅助化疗2周期2010-5-5胃癌根治术，术后病理T3N3M02010-5-27胸腹盆CT扫描：未见肿瘤情况患者高龄，术后消化道功能欠佳，乏力，ECOG 1。患者及家属要求较长时间休养2010-7-2至2010-8-26 ，再与患者及其亲属讨论，给与 XELOX方
15、案辅助化疗3周期2010-9-15 胸腹盆CT扫描未见肿瘤情况2010-12-19（术后7.5月）胸腹盆CT扫描：腹膜后淋巴结1.2cm,考虑转移，CA72-4/CA19-9再次升高目前分期？治疗策略：局部放疗？同步化放疗?全身化疗？,癌症五种TNM分期特点：临床分期、病理分期、治疗后分期、复治后分期与尸检后分期,v.1.2011 NCCN胃癌指南首次提出胃癌二线化疗，化疗方案包括9个含CPT-11和4个含紫杉类方案。,新辅助化疗+手术+术后辅助化疗结果-病例分享(续3),2010-3-23 胃镜低分化腺癌，cT4N3M0: DOX 新辅助化疗2周期2010-5-5胃癌根治术，术后病理T3N3
16、M02010-7-2至2010-8-26 XELOX方案辅助化疗3周期2010-12-19胸腹盆CT扫描：腹膜后淋巴结1.2cm，考虑转移，CEA/CA199再次升高2011-1-10含紫杉醇方案化疗2周期2011-2-14胸腹盆腔增强CT扫描，腹膜后多发淋巴结较前略缩小，0.9x1.2cm继续治疗2011-4-18(二线化疗3.5月后)胸腹盆CT扫描：腹膜后淋巴结较前增大1.8x1.3cm(PD)请放射治疗科会诊：希罗达同步化放疗，末次治疗2011-6-6。2011-6-17 CT 腹膜后淋巴结明显缩小，大部分基本消失；纵膈多发淋巴结，较前有增大，CA19-9 99.59u/ml2011-7
17、-1 伊立替康联合卡培他滨化疗。2周期后，CA19-9 36.1u/ml,适应症：由于III期 (局部晚期) 胃癌5年生存率不超过20%，局部复发率高，新辅助化疗有可能改善III期局部晚期胃癌患者的总存活。 化疗方案：既往化疗方案耐受差、疗效低。REAL-2试验提示奥沙利铂可替代顺铂，希罗达可替代5-Fu civ；多西他赛联合化疗有改善生活质量优势。 对于ECOG 0-1，能耐受较强化疗者，推荐首选DOX (多西他赛 60mg/m2 d1 + Oxal 130mg/m2 d1 + Xeloda 2000mg/m2 d1-14） 三药联合方案,争取最大限度降期、提高R0切除率，消灭潜在转移灶，以及临床药敏结果。 及时评价【肿瘤标记物CEA，CA199, CA724；腹盆腔增强CT扫描】；随时商请外科会诊争取根治切除。,胃癌新辅助化疗小结,全世界42%的胃癌患者在中国。,
