1、1,武汉大学人民医院 孙艳梅,胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR),2,定义 是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其所应有的生长速率。足月新生儿体重2500g，或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数,3,病因 孕妇因素：占50% 60%，营养因素、妊娠并发 症与合并症 胎儿因素：感染、染色体异常、代谢异常 胎盘因素：胎盘早剥、胎盘广泛梗死、胎盘血管瘤、轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘、胎盘体积小 脐带因素：脐带过细、脐带扭转、脐带打结,4,胎儿生长期 1st期:17周前，细胞数量增加 2nd期：17 32 周，细胞增殖并增
2、大 3rd期：32周后，细胞大小的进一步增加,5,分类 根据发生时间、胎儿体重、病因,6,诊断 临床诊断 明确胎龄：末次月经、超声 测量子宫底高度： 胎儿发育指数子宫底高度（）3（孕月1） 连续监测孕妇体重 超声诊断 头臀径（CRL）：孕周 CRL（cm）6.5，妊娠712周,7,双顶径（BPD）：每周增长2，每3周4，每4周6 头围与腹围比值（HC/AC）：小于正常同孕周平均值的第10百分位数处理 原则：高危孕妇尽早检查；消除所有起主导作用的因素如吸烟、偏食；增加子宫血流；胎儿系统监测（定期作NST、超声） 一般处理 休息、营养 改善子宫血流以增加胎盘绒毛膜间隙血供：受体兴奋剂（沙丁胺醇）、
3、肝素、阿司匹林、丹参,8,对FGR的系统监测及产科处理 继续妊娠指征：胎儿良好、胎盘功能正常、未足月 终止妊娠指征：治疗后无改善；胎盘功能低下；胎儿缺氧；妊娠合并症、并发症病情加重 分娩方式选择：放宽剖宫产指征，分娩时注意FGR胎儿的保健：预防胎粪吸入综合征；胎儿娩出后立即断脐；及早监测胎儿血糖水平；加强保暖,9,羊水量异常,概述羊水的形成与交换：早期为母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，中期胎儿尿液为羊水的主要来源，晚期胎儿通过吞咽羊水使羊水量平衡羊水量：妊娠10周为30ml，20周为400ml，38周为1000ml，此后减少羊水的功能：保护胎儿；保护母体,10,第一节 羊水过多(polyhy
4、dramnios),一、定义 妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。发生率05%1%二、病因尚未完全清楚 特发性：3040% 胎儿畸形：平均约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形多见 多胎妊娠者：羊水过多较单胎妊娠多10倍，TTTS有关 母儿血型不合：绒毛水肿，母胎液体交换 糖尿病孕妇，胎儿血糖过高引起渗透性利尿,11,三、临床表现 慢性羊水过多 急性羊水过多患者，常产生严重的压迫症状，因子宫张力过高，容易发生早产，合并妊高征多；胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥；脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂；产后因宫缩乏力而致产后大出血,12,腹部检查：腹壁紧
5、张，皮肤发亮，腹部膨大显著大于妊娠月份，宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感，胎位异常，多扪不清，胎心遥远或听不清，胎头浮沉感明显,13,四、诊断 病史症状体征 B超检查 最大羊水暗区垂直深度 7cm，或羊水指数18cm，有时可发现胎儿畸形或多胎 X线检查 腹部平片，羊膜腔造影，胎儿造影；主要了解胎儿有无畸形 AFP检查 胎儿神经管畸形及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时，血及羊水中AFP异常增高,14,15,16,五、处理 羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形、孕妇症状的严重程度、正常胎儿成熟度 胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息，低盐饮食，可服利尿剂、吲哚美辛（ 2.23.0mg
6、/kg/d）治疗收到良好效果。必要时羊膜腔穿刺放羊水，以缓解压迫症状，病因治疗，阴道分娩可人工破膜，注意脐带脱垂、胎盘早剥、产后出血,17,胎儿畸形，则应及时终止妊娠。多采用高位破膜引产，24小时仍未临产，可加用催产素静滴。注意预防胎盘早剥、产后出血,18,第二节 羊水过少(oilgohydramnios),一、定义 妊娠晚期羊水少于300ml者，为羊水过少。发生率04%4%二、病因 原因不明 胎儿发育不良，泌尿系有畸形，致胎儿尿少或无尿，从而减少羊水来源 胎盘功能减退，尤其在并发高血压、肾炎等情况下，病变可出现更早，影响胎儿发育，导致羊水过少 过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性提高，致尿量
7、减少，从而导致羊水过少,19,三、危害 羊水过少发生在孕早期，胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期，四周压力可直接作用于胎儿，从而可引起各种不同的畸形 因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，甚至影响到肺的发育。妊娠时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育 分娩时，胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍,20,四、诊断及处理 超声检查可明确诊断：AVF2cm，可诊断羊水过少，1cm为严重过少。AVI：临界值8cm，绝对值5cm 孕足月时如确诊为羊水过少，测胎动，同时作胎儿电子监护及胎盘功能检测以决定处理方案。若同时有过期妊娠、FGR、妊娠高血压疾病应考虑终止妊娠，估计胎儿短
8、时间内不能娩出，必要时在除外胎儿畸形的情况下行剖宫产术 妊娠未足月，胎肺不成熟，可行羊膜腔输液增加羊水量期待治疗，可减轻分娩期脐带和胎体受压，减少胎儿窘迫发生率 ，预防感染,21,22,胎儿窘迫(fetal distress),23,一、定义 (definition) 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状 二、分类 (classification) 急性胎儿窘迫：多发生于分娩期 慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,24,三、病因（Etiology） 1、母体血液含氧量不足(供氧 ) 2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧 ) 3、胎儿自身因素(运送及利用氧),
9、25,1、母体血液含氧量不足 母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、 麻醉或镇静药过量等 子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、 胎盘血管病变、宫缩过强、 产程延长、精神过度紧张、 仰卧位低血压等,26,2、母胎间血氧运输及交换障碍 胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、慢性高血压、 过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病 前置胎盘、胎盘早剥 胎盘形态异常等 脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、 过短（长）、脐带帆状附着3、胎儿自身因素 胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、颅脑损伤、宫内感染等,27,四、病理生理（Pathophysiology),代偿期,失代偿期,血O2 CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,
10、BP、心率 ,迷走N兴奋,心率,混合性酸中毒,无氧糖酵解,代谢性酸中毒,血Ca2+ K + ,羊水粪染,新生儿吸入性肺炎,新生儿缺血缺氧性脑病,胎儿生长受限,出血倾向,新生儿黄疸,28,五、临床表现及诊断（一）急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期 病因：脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压 1、胎心率异常 初期160-180bpm,危险100-120bpm 度：浅绿色 2、羊水胎粪污染 度：黄绿色 度：棕黄色 注意后羊水情况！,29,3、胎动异常 频繁 减弱 消失 12h 胎动计数10次4、酸中毒 PH7.20 PO210mmHg PCO2 60mmHg5、胎心监护 多发晚期减速
11、 重度变异减速 变异5bpm,30,（二）慢性胎儿窘迫表现 发生在妊娠晚期至临产 病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等 1、胎动减少或消失 10次/12小时 2、胎儿生物物理评分低 B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；3分提示胎儿窘迫 3、胎盘功能低下 尿E310mg/24h，E/C10， S1100mg/L，胎盘生乳素4mg/L 4、羊水胎粪污染 羊膜镜、人工破膜,31,5、胎儿电子监护异常 持续心动过速或心动过缓NST 无反应型，（20分钟）胎心率加速15bpm 持续时间15秒、 基线变异5bpmOCT 频繁重度变异减速、晚期减速,32,33,变异减速,3
12、4,早期减速,35,晚期减速,36,六、处理（management)积极寻找和去除病因尽早纠正缺氧状态,37,（一）急性胎儿窘迫 一般处理 左侧卧位 吸氧（面罩，10L/min，30min/次， 间隔5min） 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 病因治疗 抑制宫缩 尽快终止妊娠 （1）宫口未开全：剖宫产 （2）宫口开全（先露s+3cm）：阴道助娩,38,（二）慢性胎儿窘迫 原则： 病因、孕周、胎儿成熟度、窘迫严重程 度决定处理 一般处理 左侧卧位、吸氧 治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法 孕周小保守治疗、促胎儿成熟 终止妊娠 近足月，胎动减少，OCT出现晚期减速、重度变异减速，或胎儿生物物理评分 3分,
13、39,剖宫产适应证,急性胎儿窘迫： 宫口没开全或宫口开全先露s+3以上者 胎心率120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度 羊水胎粪污染度，伴羊水过少 胎儿头皮血pH7.20 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失 慢性胎儿窘迫： 胎儿接近或已成熟 CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速 胎儿生物物理评分 3分,40,胎 膜 早 破premature rupture of membranes(PROM),41,一、定义 (definition) 临产前胎膜破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满37周 （PROM of term）10% 足月前胎膜破
14、裂：妊娠不满37周 （preterm PROM，PPROM ）2.0%3.5%,42,二、原因 (etiology) 生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高 胎膜受力不均 营养因素：Vitc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 宫颈内口松弛,43,三、临床表现(Clinical manifestation) 症状 突发较多液体（可伴胎脂、胎粪）自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出 体征 腹压增加、上推胎儿先露可见液体自阴道流出 羊膜腔感染征 阴道流出液体有臭味、T、母儿心率、子宫压痛、WBC、CRP,44,四、诊断 (diagnosis)（一）胎膜早破的诊断临床表现阴道窥器检查：见液体自宫颈流出
15、阴道液酸碱度检查：PH7.5阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮涂片加热法：加热10分钟，白色羊水、褐色粘液羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊胎儿纤维连结蛋白：阳性，0.05mg/L(最佳方法),45,（二）羊膜腔感染的诊断临床表现辅助检查 血化验：WBC 、 C-反应蛋白、IL-6 经腹羊膜腔穿刺检查： 羊水细菌培养 羊水IL-67.9ngml 羊水涂片革兰染色：找到细菌 羊水涂片计数WBC 100个 羊水葡萄糖定量：10mmolL,46,五、对母儿的影响（effect)母体 感染 宫内感染、产褥感染 早产 胎盘早剥胎儿 早产儿：围产儿死亡率 感染：肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱
16、垂：受压导致胎儿宫内窘迫,47,六、处理（management） （一）期待疗法 适应症 孕2835周,不伴感染,羊水深度3cm 一般处理 预防性使用抗生素 应用子宫收缩抑制剂 促胎肺成熟 B超检测残余羊水量 早期诊断绒毛膜羊膜炎,48,（二）终止妊娠 孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩 有剖宫产指征者，有羊水污染、骨盆异常、臀位、宫颈评分5分、有宫内感染、胎儿储备能力低下、胎儿缺氧等考虑剖宫产行剖宫产,49,七、预防 (prevention)预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术,50,足月前胎膜早破（PPROM）处理新方法羊膜腔内输液：增加羊水量，
17、经阴道放置宫腔内导管，加压滴注37度生理盐水羊膜腔封闭治疗：材料有羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片,51,病例分析,孕妇22岁，孕2产0(人流1次)，现孕30周，看电视时突感裤子被水打湿，虽然有点担心，但她还是照常上床睡觉休息，夜间有两次因为水涌出而醒来，一直无疼痛感觉。次日上午因担心不测而前来就诊 她是否需要担心？为什么？,52,她有可能因压力性尿失禁而造成上述症状，但进一步询问得知，她在第一次出现流水症状之前半小时已排过尿，也没有喝很多水，但出水量仍超过预期。况且，液体没有尿液气味。初诊为胎膜早破 孕妇一般会在胎膜早破发生后12周内自发分娩，但孕30周出生的新生儿死亡率
18、很高，而且，围生期发病率也会增高，出现远期身体或智力损伤的几率也会增加。胎膜早破后还会有上行性感染风险，并可能导致绒毛膜羊膜炎，对母婴都可能会造成严重威胁,53,我们在查体时应注意什么？还要进行哪些检查？,54,应仔细问诊病史(双胎妊娠及羊水过多易出现胎膜早破)。若合并绒毛膜羊膜炎，体温会升高，并可出现子宫压痛。必须检测胎心搏动(胎儿心率过快可能提示合并感染)；并确定胎位和胎先露。如果孕妇使用了卫生护垫，应该检查护垫 应进行无菌的窥器检查。检视阴道，注意有无脐带脱垂及液体流出(要区分流出的液体是检查时所用消毒液还是羊水)。要求孕妇用力咳嗽(若患有压力性尿失禁则会出现尿液自尿道口漏出，若是胎膜早
19、破则会出现有液体自阴道口流出),55,许多临床医生在明确了有液体自阴道口流出之后，不愿做进一步的阴道检查，因为他们担心会造成感染；但还有医生认为应做进一步的窥器检查，这样可以检视宫颈，排除脐带脱垂并可获得阴道上部的拭子以进行细菌学检测(感染与胎膜早破有关，尤其是与B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、拟杆菌等有关)。如果未见有液体自阴道口流出，则在有充分照明的条件下做窥器检查。这时，有可能在阴道后穹隆部位看到液体，或者孕妇用力咳嗽时有可能看到有液体自宫颈外口流出。送检阴道上部拭子，立即进行革兰染色，送检血样，进行白细胞计数和C反应蛋白检测(感染时检测值会升高) 还应进行超声检查，确定胎先露、测定羊水量
20、(胎膜早破时羊水量减少)及检查胎儿基础发育情况,56,临床检查证实为胎膜早破。无感染的临床征象。超声检查提示头先露，胎儿发育情况的测量值在第50百分位数。将如何制定治疗方案？ 治疗时必须权衡是立即分娩(承担胎儿发病和死亡的危险性)还是延后分娩(可能发展为绒毛膜羊膜炎)。在孕30周时，分娩带来的风险远超过保守性治疗，所以最好密切监测，以期尽量延长妊娠时间,57,期待治疗期间应注意什么？,58,避免阴道检查，除非有充分的理由确认母亲已经临产 若发生早产，应给予糖皮质激素(地塞米松或倍他米松)，以刺激肺泡型上皮细胞分泌表面活性物质 无论细菌学检查如何，均应给予广谱抗生素治疗，有证据表明这可延长妊娠时
21、间。同时，根据阴道拭子细菌敏感实验的结果，使用敏感抗生素治疗,59,监测感染状况，如每天测量4次体温，每周检测2次C反应蛋白。(白细胞计数会在使用糖皮质激素后人为升高) 监测胎儿情况，如：每天监测胎儿心率，每周3次超声检查胎心搏动、呼吸和胎动情况，每两周检查胎儿发育情况 如果发生绒毛膜羊膜炎、胎儿受累或妊娠时间达到3437孕周，应进行分娩。存在绒毛膜羊膜炎或胎儿受累时，除非产程很顺利，否则应进行剖宫产,60,应诚实的告知孕妇及其家人胎膜早破的严重性，并将上述治疗方案简要说明(胎膜早破发生得越早，肺发育不良和骨骼系统畸形越易出现，因此对妊娠结局的估计就应该越审慎)。 以便让他们了解各种可能发生的状况,61,谢谢,
