1、脊髓胸腰段损伤,脊髓的解剖及生理共功能脊髓胸腰段损伤病因病机脊髓胸腰段损伤的病理分型脊髓胸腰段损伤诊断及其临床症状脊髓胸腰段损伤的治疗,脊髓外观,脊髓（spinal cord）属于中枢神经，位于椎管内，是周围神经与脑之间的通路。脊髓两旁发出脊神经分布到全身皮肤、肌肉和内脏器官。,上端连颅内的延髓，下端呈圆椎形随个体发育而有所不同，成人终于第一腰椎下缘或第二腰椎上部（初生儿则平第三腰椎）。,脊髓的表面：前后正中纵沟；前面的前正中裂较深，后面的后正中沟较浅；两对外侧沟，即前外侧沟和后外侧沟。,脊髓横截面,脊髓灰质前角细胞发出纤维支配肌肉，后角内的感觉细胞； 脊髓的白质主要由上行（感觉）和下行（运动
2、）髓鞘神经纤维组成(纵行排列)，分为前索、侧索和后索三部分。,前外侧沟前根（运动神经纤维）；后外侧沟后根脊髓（感觉神经元中枢突）；后根在与前根会合前，有膨大的脊神经节。,脊髓功能,传导 其结构基础即脊髓内的上、下行纤维束反射 屈肌反射、对侧伸肌反射 牵张反射 腱反射,常用脊髓深浅反射,每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域。,节段性感觉支配,脊髓的三层被膜,脊髓外面包有三层被膜，最外为硬脊膜，中间为蛛网膜，内层紧贴脊髓表面为软脊膜。（1）硬脊膜：上与硬脑膜相连，在枕骨大孔处与骨膜愈合；下端可达第23骶椎，为硬膜外麻醉的注药处。 （2）蛛网膜：无血管，呈蛛网状，含有胶质弹力和网状纤维，蛛网膜
3、下腔，内容为脑脊液。蛛网膜与软膜间有许多小梁相连。 （3）软脊膜：是一层富有血管的膜，分为两层。,内因：,1.胸腰段其上为较固定的胸椎，其成为活动的腰椎与固定的胸椎之间转换点，躯干活动应力集中于此。 2.胸椎生理后突，腰椎生理前突，胸腰段为两曲度的衔接点，肩背负重应力易集中于此。,3. 椎体小关节突关节面在该段由冠状面移行为矢状面，易遭受旋转负载的破坏。 4胸腰段椎管与脊髓的有效间隙相对狭窄，胸腰段损伤后容易造成脊髓压迫。 5胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位，即使脊髓完全损伤无恢复，但神经根损伤仍可能有一定程度的恢复。,内 因,1间接暴力 2直接暴力 3肌肉拉力 4病理性骨折。,外 因,脊髓损
4、伤程度的判定,关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级。这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分5级，即：A级：受损平面以下无感觉及运动功能；B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能；C级：有肌肉运动，但无功能；D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力；E级：运动与感觉基本正常。,1.脊髓震荡,病理分型,2.脊髓休克,3.脊髓受压4.脊髓实质性损伤5.马尾神经损伤6.神经根损伤,临床表现运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征，视脊髓损伤
5、程度不同而表现为完全性或不全性瘫痪。轻者仅肌力减弱影响步态，重者则双下肢呈软瘫状。 感觉障碍：指臀、髋部以下出现温觉、痛觉等浅感觉障碍。脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。 排尿障碍：因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿。 胃肠道功能障碍：由于腹膜后血肿对植物神经的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。,一、脊髓损伤：在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能口头，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸
6、端脊髓损伤表现为截瘫。 脊髓半切综合征：又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧的躯干及肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。,二、脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。,三、马尾神经损伤 马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。,诊断,1、有明显外伤史2、损伤局部有自发性疼痛
7、，局部肿胀，压痛，皮 下瘀斑瘀点，活动障碍。3、查体：患者腰部肌肉紧张，受累节段可见后突畸形，伴有肿胀，按压或叩击棘突疼痛加重。肠蠕动减缓或或发生腹胀。并发有脊髓损伤主要表现为下肢瘫痪，神经系统检查可见截瘫平面深浅感觉丧失，病理反射括约肌功能丧失。,4、辅助检查：X线：正侧位片可明确骨折类型MRI：可直准确的显示椎体骨折与脊髓受压、损伤的关系。对脊髓损伤的早期诊断、预后及治疗有重要价值。EMG：记录神经和肌肉生物电活动以判断其功能 可区别神经源性损害和肌源性损害，诊断脊髓前急、慢性损害，神经根及周围神经病变EPs:给予神经系统特定的刺激，在该系统和脑的相应部位产生的可以检出的、与刺激有相对固定
8、时间间隔和特定位相的生物电反应。,并发症褥疮泌尿系感染及结石骨质疏松以至于骨折 痉挛和疼痛异位骨化下肢静脉血栓心理失衡、悲观、失望、焦虑、忧郁,基 本 治 疗手 术 治 疗综 合 治 疗康 复 治 疗,六、治疗：脊柱脊髓伤的治疗仍应遵循骨折的基本治疗原则，即急救、复位、固定及功能锻炼。 （一）早期治疗： 1急救措施：抗休克、补充血容量和能量、 保证呼吸（呼吸机、人工呼吸、 气管切开） 2膀胱冲洗、留置导尿。 3处理骨折、脱位。 4处理血肿、水肿：脱水剂、止血剂、 肾上腺皮质激素。,急救药物的选择：（1）地塞米松，10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每时3次，每次0.75mg，
9、维持2周左右。 （2）甘露醇，20%甘露醇250ml静脉滴注每日2次，连续5-7次。 （3）甲泼尼龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg（kg /h）剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。 （4）高压氧治疗。据动物实验，伤后2小时进行高压氧治疗效果最好.,（二）长期治疗：,1预防感染：抗生素 2促进神经修复、生长： 神经生长因子、维生素等。 3功能锻炼；针灸、按摩、物理疗法。 防止肌萎缩、和关节强直。 促进神经修复。,二、手术治疗：手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能手术的途径和方式
10、视骨折的类型和致压物的部位而定。手术的指征是： 禁忌证：、1）脊椎骨折，脱位有关节突交锁者： 完全损伤、感染2）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者： 脊髓血管痉挛或血栓3）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者： 合并颅脑或内脏损伤4）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。 高热、贫血、低蛋白状态,术式：,1.减压术、切开复位内固定 2.椎管内异物或血肿清除术 3.脊髓切开术 4.神经植入术,综合治疗：物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复工程、临床康复、文体康复、理疗、中医康复、营养治疗等。,脊髓损伤早期的康复： 自我照料 预防褥疮 残留肌肌力的加强 初步的转移训练 平衡再训练 基本轮椅运动 理疗,针灸治疗脊髓损伤主穴：一般选损伤脊髓段相对应的脊椎上下1-2节段两侧夹脊穴或背俞穴膀胱功能障碍：次髎、秩边、水道、中极。 直肠功能障碍：次髎、秩边、天枢、气海。 督脉 ：命门，腰俞穴 上肢 ：肩井，手三里，外关，合谷，外关透内关。亦可针刺臂丛神经 下肢 ：承扶，殷门，承山，阳陵泉透阴陵泉，巨虚，带脉，足三里，委中。穴位注射：可在神经肌肉连接处用ATP注射，每周3次，每次20mg，也可用10%当归液，10%川芎液。其他如维生素B1,B6加兰他敏等药物。上肢取肩井，内关，外关及合谷等穴。下肢取足三里，委中，阳陵泉，风市，巨虚等穴。,
