1、脑卒中的康复,脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident）定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。,据我国的流行病学调查年发病率：200/100万新发脑卒中病例150万每年死于脑卒中者80100万存活者中约75致残5年内复发率高达41。,为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的功能明显改善，只有1020的病人留有严重或中度残疾。,脑卒中的分类,脑梗死： 脑血栓形成
2、 脑栓塞 腔隙性脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血,脑卒中的主要功能障碍： l 运动功能障碍l 感觉障碍l 知觉障碍l 认识障碍l 语言交流障碍l 精神障碍l 继发性功能障碍,偏瘫的预后及影响因素,偏瘫的恢复时机 偏瘫的恢复可在发病后数日开始，1-个月达到大部分恢复,故在发病后个月内进行康复训练效果最佳。如上、下肢同时开始康复训练，个月患者恢复达到顶点。,偏瘫恢复的一般顺序先下肢后上肢先近端后远端失粗大运动后精细运动先共同运动后分离运动手指的运动功能恢复较后最后才是拇指的恢复。,偏瘫的康复预后 康复效果与病情轻重、治疗早晚、年龄、合并症，康复积极性及康复训练的累积时间和量有关。 国外Rush报告经康复
3、处理的患者能重新步行和生活自理，其中能恢复一些简单工作； 中山医大报告康复治疗101偏瘫者，能恢复步行， 上下肢活动功能基本恢复，而对照组只有能恢复步行，上下肢活动基本恢复。,影响康复效果的不利因素 严重持继性的软瘫（ 周则预后差）有明显视觉和皮肤觉丧失(特别是左侧）合并有疾病失认；明显的感觉性失语；明显的感知觉或认知功能障碍；严重抑郁症；没有家庭支持或家庭无力支持。,影响康复效果的有利因素有一周内便开始出现一些随意运动；没有持续的视觉缺失或知觉障碍；无明显感觉性失语；有完好的认知能力；没有明显的情绪障碍；患者有强烈的康复欲望；有良好的家庭支持。,康复评定,（一）运动功能评定 1.脑卒中患者运
4、动障碍的本质：随意运动丧失或部分消失；痉挛；异常运动模式：联合运动和共同运动等；,偏瘫恢复的过程 Brunnstrom脑血管意外后肢体偏瘫功能的恢复六阶段理论，每一阶段所经历时间可各有不同，但绝大多数患者是按上述过程恢复的。,第一阶段：CVA后急性期，大约数日到2周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪；第二阶段：发病后约2周，肢体的共同运动或其成分开始出现；第三阶段：可随意引起共同运动，痉挛加重；第四阶段：出现一些脱离共同运动的运动，痉挛开始减弱；第五阶段：以分离运动为主，痉挛明显减弱；第六阶段：共同运动及肌肉痉挛消失，协调运动大致正常；,Brunnstrom偏瘫后恢复六阶段（过程）理论（图示）,（）驰缓
5、性完全瘫痪期 在中风后数日-周内，患侧肢体肌肉驰缓，完全无收缩力，不能进行任何随意运动，这是由于椎体束休克，而低位中枢尚未表现出作用所致。,（）联合反应和随意收缩期 联合反应是通过机体左右侧联络引起的反应，早期患侧肢体还不能进行随意运动时，若使健侧肌肉进行用力收缩，可引起患者同名肌的不随意收缩；随意收缩是指患者主动引发的患侧肌肉收缩，这种收缩不能行起关节活动。此期肌张力开始出现，但低于正常，先出现联合反应，继而出现随意收缩。,（）共同运动期 共同运动是偏瘫患者期望完成某个动作时引发的一种固定模式的动作群，没有选择性，不能达到患者的期望，此期肌张力逐渐增高，并出现痉挛并不断加重。,）低度分离运动
6、期 此期共同运动的支配力渐减弱，痉挛减轻，可以进行一些简单的分离运动。如坐位时足可在地上向后滑动，使膝屈曲以上， 踝踏地时背屈；上肢可前举达水平，手能后触腰部；前臂部分旋前、旋后。,（）中度分离运动期 此期可进行较复杂的分离运动，如站立时足背屈；伸髋时屈膝；上肢侧举达，前举达，前臂旋前旋后较自如。,（）随意运动期 几乎脱离共同运动的支配，痉挛基本消失，可完成各种自由分离运动。,Brunnstrom恢复6阶段理论,阶段 1 弛缓状态 软瘫期阶段 2 出现肌张力阶段 3 进入肌痉挛 硬瘫期阶段 4、5 分离运动 恢复期阶段 6 协调运动大致正常,除Brunnstrom方法之外，还有Bobath方法
7、、上田敏评价法、Fugl-Meyer评价法等，它们各有特点，但基本上都是根据偏瘫的恢复机理而制定的。,（二）其它功能评定,脑卒中的功能评定: 1.交流功能评定：失语 构音障碍2.认知功能评定：3.精神情绪障碍评定汉米尔顿抑郁量表焦虑自评量表4.日常生活活动（ADL）能力评定Barthel指数 FIM,ADL功能评定,日常生活活动评定（Activities of daily living, ADL) 是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动 Barthel 指数分级法（Barthel index of ADL ）分3级10项评分法（见表） 大于60分者为良； 6041分为中，有功能障碍，稍依
8、赖； 小于40分者差，依赖明显或完全,Barthel ADL指数,功能独立性评定 （Functional independence measure, FIM）自我照料括约肌控制转移行走交流社会认知,康复治疗,脑血管意外病人的康复目标：通过运动疗法、作业疗法、语言疗法、心理疗法、康复工程等各个康复治疗手段，使患者功能恢复，达到生活自理、重返社会的目标。,2. 偏瘫康复的机制：（1）脑组织和血管病变的恢复（侧支循环的建立，病灶周围水肿消退，血肿吸收，血管的再沟通等）。（2）中枢神经系统的可塑性（Plasticity）和功能重组（functional recorgantion）作用。（3）功能再训练
9、。,3.康复治疗原则主要是抑制异常的、原始的发射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次加强软弱肌肉训练，训练包括患侧的恢复和健侧的代偿，重点在恢复。,、康复介入时机正确体位处理在发病后即开始，被动运动在生命体征平稳后即进行，脑梗塞者一周内便开始进行功能训练，脑出血者-周一般应开始功能训练。,康复治疗分期,1. 康复治疗初期或软瘫期初期或软瘫期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级的1-2级。软瘫期是指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，即可开始进行早期的临床康复治疗。这时患侧肌力和肌张力均低下，有时出现
10、轻度高张力。,该期的治疗目标为：预防并发症和继发性损害；通过正常的运动感觉输入，使患者学习和体验正常肌张力、姿势和运动模式，促进选择性主动运动的恢复；,（1）注意维持床上正确体位 预防以后可能出现的上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式。采取对抗痉挛的体位，要求患侧上肢处于伸展位，下肢为屈曲位，可用软枕帮助置放，无论取仰卧位或侧卧位均应注意。应鼓励患者取患侧卧位，可加强患侧的感觉刺激，同时有利于健侧肢体的活动。此外，还要注意定时翻身。,病人的仰卧睡姿要点：1.床铺必须尽量平整2.头位要固定于枕头上,不要灵活能动3.双侧肩关节:固定于枕头上5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直;肘、腕、指
11、关节尽量伸直6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上；偏瘫侧上肢也放同一枕头上（图中阴影代表偏瘫侧）,病人的偏瘫侧侧卧睡姿要点：1.床铺必须尽量平整2.头位要固定3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直7.健侧上肢:放在身上或枕头上8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲（图中阴影代表偏瘫侧）,病人的健侧侧卧睡姿要点：1.床铺必须尽量平整2.头位要固定，和躯干呈直线3.躯干略为前倾4.偏瘫侧肩关节:向前平伸5.偏瘫侧上肢:放枕头
12、上，和躯干呈100度角6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚放枕头上7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡8.健侧下肢:膝关节、臀部伸直（图中阴影代表偏瘫侧）,（2）按摩和被动活动 从远端至近端的按摩，尤其要注意对患侧手、肩及下肢的按摩，有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎。 为了促进功能恢复，则按摩宜从近端至远端，以促进患侧肢体功能的恢复。 在按摩后可进行各种关节的被动活动，上肢主要注意掌指关节和肩关节，下肢宜注意踝关节。,（3）神经促进技术的应用 主要采用兴奋性的促进手法提高肌张力，促使软弱无力的肌肉收缩。（4）被动活动 采用PNF中的多肌群、多关节对角斜线活动，帮助患者
13、患侧肢体活动，活动范围由小到大，尤其注意改善肩、肘、踝关节的活动。,（5）体位转换和平衡训练 早期在床上练习翻身，开始先作双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右转动，注意转动躯干时，健手应握住患手随躯干同时翻转。,病人的患侧翻身 要点：1.床铺必须尽量平整2.病人屈膝平躺；足跟紧着床铺3.方法：一手将膝关节向下托，另一手翻转骨盆，接着就着枕头移动肩关节，使病人翻转（图中阴影代表偏瘫侧）,病人的健侧翻身(1) 要点：1.偏瘫侧膝关节屈曲2.病人双手紧贴一起3.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3侧卧（图中阴影代表偏瘫侧）,病人的健侧翻身（2） 要点：1.病人双手紧贴一起2.方法：同时翻转臀部和足底以引
14、导偏瘫侧（图中阴影代表偏瘫侧）,当患者自己能在床上完成翻身和半桥动作后，可逐渐训练从卧位转为坐位，为预防体位性低血压，床头的高度应逐渐抬高 脑梗死发病后2周左右、脑出血发病后4周左右，可以进行这项练习。先从健侧卧位坐起，然后过渡到患侧卧位坐起，从需要他人帮助到自己独立坐起。坐起后则可以进行坐位1-3级的平衡训练。,搭桥活动,躯干活动训练（肩髋反相活动）,病人卧位到坐位 要点：1.病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧2.病人自行用健侧手撑住床铺（图中阴影代表偏瘫侧）,（6）肢体控制能力的训练 可通过床上医疗体操来加强患侧髋、膝、肩的控制能力，还可以练习患侧髋、膝在屈伸不同角度时的静态保持，卧位下患侧上
15、肢伸展推椅、坐位下躯干向患侧偏斜、患侧上肢支撑保持等。,（7）加强患侧上肢伸肌、下肢胫骨前肌力量的训练（8）日常生活能力的练习 应鼓励利用患手（或健手带患手）完成日常活动，充分调动患者的主观能动性。,（9）呼吸练习 患者神志清醒后，即应鼓励其进行呼吸练习，以深长呼吸为宜。（10）物理治疗 对瘫痪肢体的治疗：超短波、生物反馈、FES、超声波等。,（11）其它 可进行针灸治疗，脑梗死早期患者还可接受高压氧、等治疗，以改善脑部的血液循环。,2. 康复治疗-中期或痉挛期 中期或痉挛期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级的3-4级。 随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在2-3个月内会出现明
16、显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成。,该期的治疗目标：进一步平衡肌张力包括抑制痉挛肌，易化拮抗肌活动；促进更多分离动作的出现；加强对近端大肌群等活动的控制能力，并完成较复杂的生活活动能力；强化对中间关节（肘、膝）的控制。,（1）采用抑制性体位，打破肌痉挛模式 对于上肢屈肌痉挛明显的患者，仰卧位可降低上肢屈肌张力； 对于下肢伸肌痉挛明显的患者，俯卧位能降低下肢伸肌肌张力，膝手爬行位、坐位、双上肢向后支撑位，都是较好的抗肌痉挛模式体位。,（2）采用伸肌促进技术中的抑制性手法降低肌张力 （3）肌肉牵张技术（被动徒手牵张、自我牵张）
17、 牵张股四头肌时取俯卧位，在大腿下垫1块毛巾，帮助作被动屈曲膝关节至最大范围。 牵张小腿三头肌时可让患者靠墙站立，足底置于1530的斜板上5-10min，这样可以利用身体的重量使足跟着地，足背屈。,（4）医疗体操 重点强调患侧肢体的助力或主动活动，打破活动中可能出现的痉挛模式，促进分离运动的出现。 上肢以伸展性综合动作为主，下肢以屈曲性综合动作为主，并根据恢复期功能先近端后远端恢复的特点，加强近端关节功能活动。,（5）理疗 湿热疗法，改善血液循环，减轻疼痛；寒冷治疗，可抑制肌梭活动，降低神经传导速度；FES刺激痉挛肌的拮抗肌收缩来抑制痉挛肌；,（6)解痉 对严重肌痉挛患者，在手法治疗无效时可采
18、用药物治疗。,（7）平衡练习 以坐位、立位2级和3级平衡训练为重点，加强躯体协调控制能力，注意矫正坐、立位的异常姿势，抑制患侧躯干肌的痉挛。,（8）步态训练 在具备步行条件后，先进入步行准备阶段训练未具备良好的步态前，不急于过早行走，也不要过早使用拐杖，因为容易产生异常的步态。待过高的肌张力减退后再作步行训练。,（9）作业疗法 以健手带动患手完成一些简单伸展性的活动，如砂磨板、擦桌、推原木、插积木等。对于患侧上肢屈肌张力较高者，可将健手压在患手上方，使患手处于伸展状态或健手与患手交叉，使患侧上肢伸展。在整个作业治疗中，应尽量避免肌痉挛的出现,（10）日常生活能力训练 （11）借助支具或夹板缓慢
19、牵张肌肉,痉挛期的康复治疗中的注意事项：在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者；动作的完成要规范，不断矫正异常动作；在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤；训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制；,避免过度用力活动，强度由小到大，动作难度由简单到复杂；在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助；训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导；要把患者看成一个整体，训练中要全盘考虑,康复治疗恢复期,相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的5-6级。该期目标：加强对运动技能的控制；改善步态；改善ADL能力；适时应用辅助
20、器具，补偿患肢功能重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会,（1）进一步加强患侧肢体的主动性、力量性、协调控制性运动 ，促进分离运动的进一步完善（2）强化患侧ADL训练,（3）注意防止各种偏瘫并发症 痛肩、肩关节半脱位、误用综合征是最常见的并发症。 治疗时可用手法改善关节活动范围，加强肩关节周围肌群的主动活动，抑制肩周围肌群的痉挛；有肩关节半脱位者可用支撑带托住患肩；痛肩明显的患者，可用消炎镇痛药、抗痉挛药、局部封闭，配合一些理疗以缓解症状。,（4）注意防止各种偏瘫并发症误用综合征是由于不正确的治疗所致，主要表现为患侧上肢屈肌、下肢伸肌出现明显的肌痉挛，甚至挛缩畸形，严重防碍了肢体功能的恢
21、复。治疗主要的措施是对抗肌痉挛，防止其进一步发展。,患侧上肢的肩肘腕综合征表现为整个上肢各关节疼痛明显、关节僵硬，并可出现皮肤潮红、多汗等植物神经功能障碍症状。活动少是原因之一，治疗较困难。必要时，可先作颈交感神经封闭，然后作轻柔按摩和各关节的被动活动。经反复坚持按摩、被动活动或主动活动，可达到治疗效果。,（4）实用步行训练 该期主要侧重步行的稳定性、节律性及实用性训练，同时进一步纠正步行中的不正确动作及姿势，需彻底打破下肢的伸肌痉挛模式。,（5）加强动态平衡能力训练 就是要求在各项活动中保持身体的平衡，可进行一些难度较高的平衡能力训练。如患腿单独平衡站立，走平衡木，在摇晃板上保持平衡。也可以
22、在一些体育活动中、像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、等训练患者的平衡性、反应性和灵活性。,4.辅助上下肢和失用上下肢的治疗,偏瘫患者的恢复，在前几个月恢复较快，效果明显，但6个月后大多数恢复变慢。如果在1年以上肢体功能仍得不到完全恢复，则会遗留下不同程度的后遗症，有时将伴随终身。可通过其它措施如恢复日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会。,（1）加强健侧肢体的代偿功能训练 （2）保持健侧肢体的关节活动范围不受限制 （3）学会正确使用各种支具、辅助用具（4）环境的改善与适应,5.康复治疗中的注意事项,加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤；在各项康复训练中防止屏气；要求患者加强对患侧肢
23、体的注意；例如，在作患侧肢体被动或主动活动时，应用眼睛注视，并尽量体会 不同位置时的感觉等。,对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/分，收缩压升高不宜超过2.7-5.2kpa（20-40mmHg）；尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗,脑卒中后的抑郁症,脑卒中后的抑郁症（poststroke depression, PSD）抑郁是脑卒中后常见的伴随症状，国外报道其发生率多在4050，国内卒中后抑郁症的发生率为34.2，其中轻度20.2，中度10.4，重度3.7。抑郁也是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一。,PSD的危险因素,卒中后212个
24、月；女性；左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知的损害；并发症的存在；既往抑郁病史；社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。,PSD的评定,Zung自我评定量表（Zung self-rating depression scale, ZSDS）筛选抑郁症患者，以ZSDS 30分为界，对ZSDS30分者进一步作,汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）测评抑郁严重程度，HAMD20为轻或中度抑郁； 35为重度抑郁。老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS）常用于老年抑郁症评定，总分为15分05分为正
25、常；5分提示抑郁症。,PSD的康复治疗,对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少卒中后抑郁症发生的关键。PSD的治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药物。,在治疗PSD的过程中，应全面了解患者生理、心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，又重视心理治疗和社会干预。,痉挛,痉挛是由于上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性升高所致，其特点是骨骼肌肌张力随牵张速度的增加而升高。脑卒中后3周内几乎90的患者将会发生痉挛。痉挛妨碍大多数患者的功能恢复，引起患者日常生活活动能力的困难，导致疼痛、挛缩、压疮等并发症的发生。,康复目标减少疼痛；预防压疮、挛缩等并发症；改善运动、日常
26、生活活动能力，提高脑卒中患者的生活质量。,痉挛的康复评定,Ashworth法修订的Ashworth量表0级静止肌紧张程度无增加1级静止肌紧张程度轻微增加，表现为抓放时，或运动到极限位 时阻力的少许增加2级在大部分运动范围内肌紧张程度有明显增加， 但尚可很容 易地移动受影响的肢体3级肌紧张显著增加，难以移动受影响的肢体4级受影响的肢体很僵硬，屈伸移动很困难,痉挛的康复治疗,首先要消除增加和加重痉挛的临床情况，如泌尿道感染、便秘、压疮，避免劳累和紧张。口服药物治疗：药物因使用方便而成为治疗痉挛的首选方法。氯苯氨丁酸（baclofen）是肌肉松弛剂，每次5mg,每日三次起逐渐增至有效剂量，每日最大量
27、可达120mg.要逐渐停药，以免引起癫痫和幻觉的危险。治疗痉挛的其他药物还有替托尼定、安定（diazepan）和丹曲林(dantrolene)等。,神经阻滞：物理治疗：冷疗因能降低肌肉的温度对肌梭有镇静作用而减轻痉挛；对抗肌的交替电刺激，对患者痉挛肌肉进行牵张、被动活动关节等也可缓解痉挛。,肩手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS） SHS又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。该综合征常发生于脑卒中后13月内，发生率约为12.570，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。SHS的发病机制尚不清楚发病有关的因素
28、有交感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。,临床表现,临床表现为突然出现的肩部疼痛，运动受限，手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失。,SHS的康复治疗,SHS的治疗包括避免引起SHS的原因：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵张及长时间垂悬；避免在患手静脉输液,SHS的康复治疗,正确患肢放置：应仔细地放置患侧的上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧；卧位时，适当抬高患侧上肢；坐位时，把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌子上，并用夹板固定避免腕部掌屈位,被动和主动运动：患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为度。主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，以免增加浮肿和疼痛,SHS的康复治疗,冷疗：该疗法可以消肿、止痛并解痉。症状明显者可予以常规剂量的类固醇制剂治疗23周，大多数患者可获良好效果。,
