1、血液科革兰氏阳性菌感染,四川大学华西医院血液科牛 挺2011-08-27，广州,目录,细菌耐药监测报告革兰氏阳性菌感染现状以及治疗治疗MRS药物对比,目录,细菌耐药监测报告革兰氏阳性菌感染现状以及治疗治疗MRS药物对比,美国医院感染病原菌变化趋势,2009年CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,CHINET监测：中国细菌耐药性监测,2009年CHINETMRSA和MRCNS分离率,CHINET 2009 MRSA各大医院检出率,汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334.,2009年Mohnarin革兰阳性细菌分布,Moh
2、narin：卫生部全国细菌耐药性监测网，114家医院,2009年Mohnarin MRSA和MRCNS分离率,血液病患者感染的病原菌,王继军等。中国卫生检验杂志。2003;4:416-417,0,10,20,50,60,70,1997,(年份),百分比(%),40,30,1998,1999,2000,2001,2002,80,90,一项自1997-2002年北京大学第三医院2159例次血液病患者分离561株病原菌统计分析结果,G+菌,G-菌,血液科主要致病菌,血液科合并感染患者分离菌分布,朱骏等. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(1):37-
3、41.,血液病患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主,朱骏等. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(1):37-41.,血液科合并感染患者分离菌分布,四川大学华西医院 常见耐药菌分析,华西医院2010年分离菌种构成,华西医院血液科阳性菌耐药发生情况,MRSA 70.6% 72.7%MRCNS 87.5% 89.0%MRSE 100% 100%,09. 01-12,10. 01-07,2009.8-2010.7 革兰氏阳性菌 20%,目录,细菌耐药监测报告革兰氏阳性菌感染现状以及治疗治疗MRS药物对比,血液系统疾病合并的感染,感染是血液系统疾病患者常见的
4、并发症 ，严重感染已经成为了血液系统恶性疾病的主要死亡原因之一感染多发生于中性粒细胞缺乏的患者，常伴原发病导致的体液免疫和细胞免疫的缺陷约50%的粒细胞缺乏伴发热患者能找不到感染的证据约20%中性粒细胞0.1109/L的患者出现菌血症,朱骏等. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(1):37-41.,血液病粒细胞缺乏在感染中的定义2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. CID 2002; 34:730-51,中
5、性粒细胞缺乏(neutropenia):中性粒细胞绝对计数ANC 500/mm3(0.5x109/L)或粒细胞绝对计数1000/mm3,预计在24-48 h内降至500/mm3与感染密切相关的危险因素粒细胞绝对计数减少程度粒缺持续时间,患者存在粒细胞缺乏时，极易发生感染，而细菌感染通常发生在粒缺早期,30,10,14,20,40,0.0,1.5,时间(天),中性粒细胞计数,粒细胞缺乏,1.0,0.5,60,1、肖永红主编。临床抗生素学。2004;355。 2、Karp J et al. Rev Infect Dis. 1991;13:592-599. 3、 Pagano L et al. Ha
6、ematologica. 2006;91:1068-1075. 4、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。,中性粒细胞减少患者感染的特点,不易检出病原菌易合并重症感染抗生素起效慢主要靠经验治疗,段连宁等. 联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006; 16(1):79-82.,中性粒细胞减少发生感染的危险度,Picazo JJ. Management of the febrile neutropenic patient. Int J Antimicrob Agents 2005; 26s:s120-s122.,及时经验用药对提高生存率尤为重要,生存率,Ku
7、mar A, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.,早期抗生素治疗黄金时间：6小时以内,抗生素治疗的时间,MRSA所致血流感染死亡率高,Combes A, Luyt CE, Fagon JY, et al. Impact of Methicillin Resistance o
8、n Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:786-792.,粒缺感染临床的不典型性,严重粒缺患者感染的临床症状和体征可以不典型甚至缺乏，50以上发热为唯一表现细菌性感染造成的红、肿、化脓现象不明显或缺乏，可使皮肤感染患者没有典型的蜂窝织炎肺部感染患者影像学检查可无渗出病灶脑膜炎患者的脑脊液中白细胞计数可不增多尿路感染时可不存在脓尿,美国国立综合癌症网络NCCN对粒缺伴发热患者风险评估,低危患者：具有以下多个因素发热是在出院后发生的
9、没有出现必须住院治疗或停止院外观察的相关疾病预期惠者的粒缺状态(ANC2mg/dL，肝功能 正常值的3倍肿瘤没有控制或进展临床上出现肺炎或其他复杂的感染,王黎, 沈志祥. 粒细胞缺乏患者抗感染治疗进展. 中国处方药 2006; 54:24-27.,美国国立综合癌症网络NCCN对粒缺伴发热患者初始抗生素经验性治疗的推荐,王黎, 沈志祥. 粒细胞缺乏患者抗感染治疗进展. 中国处方药 2006; 54:24-27.,发热和中性粒细胞减少患者抗革兰氏阳性菌感染经验性治疗,血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据X线摄片检查确认的肺炎在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性临床疑有严重导
10、管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）任一部位的皮肤或软组织感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植严重黏膜炎，如果已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,联合万古霉素治疗中性粒细胞减少疗效更好,中性粒细胞减少期感染,段连宁等. 联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006; 16(1):79-82.,N=35,N=20,N=18,N=35,N=27,N=29,联合万
11、古霉素治疗所需治疗时间更短,段连宁等. 联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006; 16(1):79-82.,P0.05,联合万古霉素治疗退热更好,万古霉素：1g/q12h,Harter C, et al. Piperacillin/tazobactam vs ceftazidime in the treatment of neutropenic fever in patients with acute leukemia or following autologous peripheral blood stem cell transplantation: a
12、 prospective randomized trial. Bone Marrow Transplantation 2006; 37(4):373-379.,中性粒细胞减少期感染,目录,细菌耐药监测报告革兰氏阳性菌感染现状以及治疗治疗MRS药物对比,2007年ZAAPS研究 万古霉素 vs. 替考拉宁 vs. 利奈唑胺的敏感率,敏感率,Jones RN, et al. ZAAPS International Surveillance Program (2007) for linezolid resistance: results from 5591 Gram-positive clinica
13、l isolates in 23 countries. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2009; 64:191201.,金黄色葡萄球菌,CHINET 2009 万古霉素对MRSA与MRCNS保持100%敏感,汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334.,英国与爱尔兰 2001-2007MRSA对万古霉素MIC值稳定,“采用历史数据去检测细微的MIC漂移是会被误导的” Prof. Reynolds presented at ICAAC 2009.,Reynolds
14、 R, et al. The Illusion of MIC Creep in MRSA. ICAAC 2009; 12-145.,中国 2005-2008 金葡菌对万古霉素的MIC值稳定,王辉. 北京协和医院. GPRS资料.,2008年中国浙江省金葡菌耐药数据,浙江省医院细菌耐药监测年鉴 (2008年版).P23.,2008年中国浙江省表葡菌耐药数据,浙江省医院细菌耐药监测年鉴 (2008年版).P23.,抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视,Clatworthy AE, et al. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrob
15、ial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548.,万古霉素：抑制细胞壁的合成1,万古霉素：影响细胞膜的通透性1,万古霉素：抑制细菌浆内RNA合成1,50,50,50,30,30,核糖体 (mRNA),THFA (四氢叶酸),DHFA (二氢叶酸),细菌细胞,30,1.实用抗感染治疗学主审 戴自英. 主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版. 第二篇 第十一章 其他抗菌药物: P400.2. 夏梦岩等. 细菌对利奈唑胺的耐药机制及检测方法研究进展. 微生物与感染 2009; 4(3): 170-173.3. 李娟.
16、利奈唑胺及其耐药机制研究进展. 西部医学 2009;21(4):667-668.,万古霉素三重杀菌机制,Stevens DL,Herr D,Lampiris H, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002, 34:1481-1490.,N=52,N=56,N=57,N=56,万古霉素疗效未被利奈唑胺超越,DAntonio D, et al. Addi
17、tion of Teicoplanin or Vancomycin for the Treatment of Documented Bacteremia due to Gram-Positive Cocci in Neutropenic Patients with Hematological Malignancies: Microbiological, Clinical and Economic Evaluation. Chemotherapy 2004; 50:81-87.,万古霉素的疗效未被替考拉宁超越,适应症和安全性,适应症,1. 万古霉素产品说明书,2. 利奈唑胺产品说明书,3. 替考
18、拉宁产品说明书,血小板减少发生风险利奈唑胺的远大于糖肽类,2项荟萃分析,1. 对于革兰氏阳性菌利奈唑胺引起血小板减少的发生概率是糖肽类或-内酰胺的11.72倍,2. 对于院内感染利奈唑胺引起血小板减少的发生概率是糖肽类的1.93倍,1. Falagas ME, et al. Linezolid versus glycopeptide or -lactam for treatment of Gram-positive bacterial infections: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 200
19、8; 8(1):53-66.2. Kalil A.C, et al. Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38(9):1-7.,利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验,发生率 (%),林东昉等. 中国感染与化疗杂志 2009; 9(1):10-17.,2009年辉瑞中国上市临床研究,指南推荐,众多权威指南推荐稳可信为治疗MRS的首选,桑福德抗微生
20、物治疗指南（20102011版）美国胸科协会(ATS)关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南（2005版）美国抗感染协会(IDSA)关于导管相关感染（2009版）皮肤软组织感染治疗指南（2005版）MRSA指南（2011版）HAP亚洲工作组关于HAP组首次共识欧洲心脏协会(ESC)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南（2003版）英国抗菌化疗协会(BSAC)关于MRSA感染预防和治疗指南（2006版）新英格兰杂志关于脑膜炎感染预防和治疗指南（2010版）,万古霉素是治疗MRS感染的首选,20102011热病指南万古霉素对其它情况的肺炎的推荐,桑福德抗微生物治疗指南新译第39版. 中国协和医科大学出版社 P37-41.,2011 IDSA首选推荐万古霉素治疗MRSA菌血症与感染性心内膜炎,Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52.,利奈唑胺没有得到推荐,谢谢！,
