1、定义,郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。临床以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物梗塞等为主要表现的一类病证。,历史沿革,元王安道在医经溯洄集五郁论中说：“凡病之起也，多由于郁，郁者，滞而不通之义。”郁，有积、滞、蕴结不通之义。所以说，郁证是一个病因病理学概念，又是一个综合病证。内经中无郁证的病名，有五行郁、情志郁的论述。,与西医联系,根据郁证的临床表现及其情志内伤为病因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、瘾病、焦虑症，也见于更年期综合征及反应性精神病等，凡出现郁证临床表现时，可参照本节进行辨证论治。,病因,情志内伤体质因素,病机,1.基本病机：主要为肝
2、气郁结，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。其基本病机为气机郁滞。2.病位：主要在肝，但与心、脾、肾关系密切。 3.病理性质：初起多虚，日久转虚或虚实夹杂。病之初起，肝气郁结，以实证为主。日久损伤心脾，出现气血两虚，耗伤心阴、肾阴，又以虚证为主。还可以出现虚实夹杂的阴虚火旺之证。,病机,4.病机转化：郁证由肝气郁结而起，气行则血行，气滞则血瘀，可成血郁；气滞湿阻，聚而成痰，可成痰郁；气有余便是火，可成火郁；气滞则水不行，湿易停留可成湿郁；气滞痰湿不化，食积难消，可成食郁。此六郁互为因果，又相互兼夹。继则伤阴耗血，导致肝阴亏虚、心脾两虚、心肾阴虚而伤神。 5.预后：一般较好。针对病情，尽早解除
3、情志致病的原因，对本证的预后有重要作用。若得病后，不能很好地控制情绪，病情常有反复和波动，延长病程。发病时间较短，情志致病的原因能及时解除者，病情常可以治愈；相反，病程较长，情志致病的原因难以消除者，往往病情反复波动，迁延难愈。,诊断要点,1.临床特征:以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，善怒易哭，或咽中如有异物梗塞为主要临床表现。多发于中青年女性。 2.病史:多数患者有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤病史。病情随情志变化而波动。3.辅助检查:各系统检查和实验室检查均正常，除外器质性病变。,鉴别诊断,郁证梅核气与虚火喉痹 郁证中痰气郁结咽喉，咽中如有异物梗塞，俗称梅核气，与虚火喉痹有相同
4、之处。但梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，谁自觉咽中如物梗塞，却无咽痛与呼吸困难。咽中梗塞感觉与情绪波动有关。虚火喉痹多见于青中年男性，多因感冒、长期烟酒、或嗜食辛辣食物而引起，咽部除有异物外，尚觉咽干、灼热、咽痒；咽部症状与情绪无关。,鉴别诊断,郁证梅核气与噎膈 梅核气虽觉咽中如物梗塞，但无进食困难及梗阻不下等表现。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞部位主要在胸骨后，伴吞咽困难，甚则饮食难下，消瘦，作食管镜检查常有异常发现。,鉴别诊断,郁证脏躁与癫证 脏躁多发于青中年女性，可见神志恍惚、哭笑无常等症状，每在精神刺激时发作，发作过后如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无明显差异，病
5、程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。,辨证论治,辨 证 要 点,分 证 论 治,治 疗 原 则,（一）辨证论治,1.辨脏腑与六郁 郁证的辨证，首先要抓主证，辨清虚实，辨明受病脏腑与六郁的关系。郁证的发生主要因肝气郁结，脾失健运，心失所养而致，临床表现各有侧重。一般说来，气郁、血郁、火郁，主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而心、脾、肝的气血或阴津亏虚所致的虚证，如心阴虚、肝阴虚、心脾两虚或阴虚火旺，则分别与心、肝、脾有关。,辨证论治,2.辨证候虚实 初病多实，久病多虚。六郁中的气郁、血瘀、火郁、食积、湿滞、痰积均属实证；而心、肝、脾等脏腑气血或阴精亏虚均属于虚证。但应注意实中夹虚，虚中
6、夹实，或虚实夹杂的复杂证候。,（二）治疗原则,郁证以气机郁滞为主要病机，理气开郁，调畅气机，怡情易性是其基本治疗原则。对于实证，首当理气开郁，根据其兼血瘀、痰结、化火、湿滞、食积等不同，分别配合活血、祛痰、降火、化湿、消食等法。虚证则应根据其虚损情况施以补益，如养心安神、补益心脾、滋养肝肾等。虚实夹杂者，视虚实情况，二者兼顾。,（三）分证论治 （实证）,1肝气郁结 证候 ：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，院闷嗳气，不思饮食，大便不调，妇女经前乳房胀痛，舌苔薄腻，脉弦。,治法:疏肝解郁，理气畅中。 方药:柴胡疏肝散加减。,方解：前方用麻黄、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，适用
7、风寒闭肺初起之证。后方用紫苑、百部润肺止咳；荆芥、桔梗、甘草、陈皮祛风宣肺，化痰利咽；白前降气祛痰，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发喉痒而咯痰不畅者。若痰多胸闷苔腻者，加厚朴、苍术、半夏以燥湿化痰；鼻塞声重加苍耳子、辛夷花以宣通鼻窍；若外寒内热，证见咳嗽声重音哑，痰浓不易咯出，气急似喘，口渴心烦，或有身热，舌苔白腻中有黄苔，为“寒包火”咳，用止嗽散去紫苑、白前加生石膏、桑白皮、黄答、鱼腥草以解表清里。,（三）分证论治 （实证）,2. 气郁化火 证候：性情急躁易怒，失眠多梦，胸胁胀痛，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦数。,治法：疏肝解郁，清热泻火。
8、方药：丹桅逍遥散加减。,方解：该方以逍遥散疏肝调脾，加入丹皮、桅子清肝泻火。若热甚，口苦，便秘，加龙胆草、大黄通腑泻热。肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、 嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱英（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕。肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜平肝清热。郁火内灼，最易耗伤阴血，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药等养阴健脾。,（三）分证论治 （实证）,3.气滞痰郁 证候：精神抑郁，胸部闷窒，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，咯之不出，吞之不下，心情舒畅则症轻，抑郁恼怒则加重，舌苔白腻，脉弦滑。,治法：行气开郁，化痰散结。 方药：半
9、夏厚朴汤加减。,方解：本方用厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆，合用有辛香散结，行气开郁，降逆化痰的作用。可酌加香附、枳壳、佛手、桔梗等以升降气机，助其开郁、化痰、降逆之功。若痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、栝萎、黄芩、黄连清化痰热。病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀 斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。,（三）分证论治 （虚证）,1.忧郁伤神 证候：精神恍惚，心神不宁，坐卧不安，多疑易惊，悲忧欲哭，喜怒无常，或时时欠伸，舌淡、苔薄白，脉弦细或细弱。,治法：养心安神。 方药：甘麦大枣汤加味。,方解：方中甘草甘润缓急；小麦味甘微寒
10、，补益心气；大枣益脾养血。可选加酸枣仁、柏子仁、获神、合欢花、龙齿、牡砺、当归、白芍等助其养心安神、忧郁伤神，心气不足，易暗耗心血，见神志不宁，心悸失眠等症，可用安神定志丸加味。,（三）分证论治 （虚证）,2.心脾两虚 证候：多思善疑，心悸胆怯，失眠健忘，头晕神疲，纳差，面色不华，舌淡、苔白，脉细数。,治法：健脾养心，补血益气方药：归脾汤加减。,方解：本方用党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁、远志、获神安神定志；木香理气醒脾，使之补而不滞。心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、合欢花、佛手理气开郁；头痛加川芎活血定痛。,（三）分证论治 （虚证）,3.心阴亏虚 证候：心烦，
11、心悸，健忘，失眠多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。,治法：滋阴清热，养心安神。 方药：天王补心丹加减。,方解：方中以地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴；当归、丹参补血养心；党参、茯苓益心气安心神；配柏子仁、酸枣仁、远志、五味子宁心安神，收敛心气；桔梗载药上行，朱砂入心安神。心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可用交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩；心火旺盛者，加黄连、桅子清心除烦。,（三）分证论治 （虚证）,4.肝阴亏虚 证候：郁证日久，眩晕耳鸣，两目干涩，面时烘热，或头痛目赤，急躁易怒，舌红少津，脉弦细而数。,治法：滋养肝肾，清热安神。方药：滋
12、水清肝饮加减。,方解：本方由六味地黄合丹桅逍遥散加减而成，以六味地黄丸补益肝肾之阴，而以丹桅逍遥散疏肝解郁，清热泻火。若肝阴不足，肝阳偏亢，风阳上扰，头痛、眩晕较重者，加草决明、钩藤、石决明、龟板、鳖甲、刺羡黎等平肝潜阳，柔肝熄风；虚热较甚，见潮热、五心烦热者，加银柴胡、白薇等清退虚热；月经不调者，可加香附、泽兰、益母草等理气活血，调经。,预防与调护,正确对待各种事物，保持精神愉快，避免忧愁思虑，避免情志内伤，是防治郁证的重要措施。医护人员应深入了解病史，详细进行检查，用诚恳的态度对待病人，取得患者的充分信任，做耐心细致的思想工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病
13、的原因，以促进疾病的完全治愈。,小结,郁证的主要病因是情志内伤，其病理变化以心、肝、脾为主。其病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。郁证可分为虚、实两大类，初病多实，以气机郁滞为病变的基础。病久则由实转虚，引起脏腑阴阳气血亏损，以心、肝、脾气血阴精亏虚为多见。临床虚实夹杂证候亦较多见。其治疗，实证以舒肝理气解郁为主，根据兼夹症的不同，分别配以清肝泄火、化痰散结等法。虚证宜补，可根据阴阳气血偏虚的不同情况，分别采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等治法。虚实夹杂者，治当虚实兼顾。郁证一般预后良好。精神治疗对促进本病痊愈有重要意义。,习题：,1、郁证的概念是什么？ 2、引发郁证的原因有哪些？ 3、郁证的病机与治疗原则。 4、郁证分几型，治法，方药各是什么？,精品课件！,
