1、,重症护理评估量表,评估量表的意义,判断疾病严重程度预测疾病风险推测疾病的预后评价护理措施评测护理质量评估资源分配,一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评估三、镇静评估四、谵妄评估五、压疮风险评估六、APACHE 评分七、TISS 评分八、UEX、坠床、PR评估表,ICU 护理评估量表,一、Glasgow昏迷评分,9-15分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍）4-8分： 朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍） 3分： 深昏迷状态 （重度意识障碍）,意识 与GCS,GCS使用注意事项：,手术病人麻醉作用尚未消失有各种睁眼障碍带气管插管临床判定属于植物生存状态,分值不能准确反映意识障碍程度,疼痛级别评
2、估法,数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale， FPS)疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结 合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。 另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观 资料的改变。,1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）,数字分级
3、法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；79：重度疼痛：10,3.面部表情疼痛量表,0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可伴植物神经紊乱或被动体位。,2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,总分：31
4、2分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应,Anne Marie Kabes， Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Critical Care Nurse Feb 2009,4.重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具,CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的cutoff值，敏感度75.4,特异度64。,三、镇静评估,1. Ramsa
5、y 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统,1. Ramsay 评分,常规镇静目标,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至2分 缺点：25分之间难以准确区分,2. Richmond镇静躁动评分（RASS）,RASS,RASS评估步骤,RASS评估注意事项,RASS 镇静量表对病人的评估依赖于观察病人的听觉和视觉，因此，对于听觉和视觉严重受损的病人不适用
6、。同时有些病人在睡眠或者被镇静时可能对外界刺激表现出暴力行为，因此可能会得到一个比较高的RASS评分，并造成医务人员对镇静药的使用产生错误判断。PICU安全性未得到证实。,3. Riker镇静、躁动评分(SAS),4. 客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态） 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,
7、镇静评分应用注意事项,无评估，勿镇静镇静评分是手段不是目的个体化选择评分方法镇静评分的选择远比应用重要主客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,四、 ICU患者谵妄,烦躁型谵妄仅1%,临床表现:意识,认知,感知,情感和行为障碍;意识清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感淡漠等,临床影响,谵妄,住院时间延长,机械通气时间延长,医疗费用增加,长期认知功能障碍,
8、死亡率增加,谵妄的评估,特征1：意识状态的急性改变或反复波动,特征3：思维紊乱,特征2：注意缺损,和,和,特征4：意识清晰度的改变,或,=谵妄,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A2012IPAD 指南）,(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）,关于谵妄评估,如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续应用监护室患
9、者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),对于烦躁的病人，临床上通常急于使用苯二氮卓类药物，表面上看患者变安静了，实际上这掩盖了谵妄，可加重病情和意识障碍，使烦躁型谵妄向麻木型谵妄转变。又或者可反常性地造成患者更加亢进。,五、压疮风险评估,目的1评估患者皮肤完整程度。2判断患者压疮风险程度。3评估患者所存在的压疮危险因素。4评估应采取的适宜性护理干预措施。,五、压疮风险评估,该量表有六个被认为是压疮发生最主要的危险因素构成。感觉、运动和活动能力皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力,适用于卧床病人、截瘫病人、大小便失禁病人、
10、坐轮椅病人、大手术后病人、营养不良病人、危重病人和意识不清病人。,分值越低，压疮的风险越高,BRADEN SCALE,Braden评分表,Braden评分表具体实施-评估感知,1呼唤患者名字。2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。4. 避免造成患者损伤。,1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况。2.询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、 冲洗液等。,Braden评分表具体实施-评估活动能力,Braden评分表具体实施-评估潮湿,询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）,Braden评分表具体实施-评估移动能力,观察患者能
11、够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。,Braden评分表具体实施评估 评估摩擦力和剪切力,1观察患者在床上或椅子上移动的能力。2观察患者有无痉挛,挛缩或躁动不安。3观察患者保持体位的能力，有无下滑。4如果患者具有翻身能力，观察其翻身时 是否需要帮助，以及在翻身过程中是否 受到摩擦力和剪切力的影响。,六、APACHE评分,评估病情，指导治疗方案动态评分评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住ICU时间危重疾病评分与医疗费用指导ICU资源的合理利用预测预后，死亡风险预测,APACHE评分,A项：年龄评分B项：GCS评分C项：急性生理学评分，
12、共11项生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志以24小时内的最差值为评定D项：慢性健康评分近3-6个月的健康状况APACHE=A+B+C+D,APACHE评分,作为重症患者病情分类和预后的预测系统;最高分71分，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高；APACHE预测死亡最佳临界值为27.5分，其灵敏度为0.701，特意度为0.853。,七、治疗干预评分系统(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS),TISS是由Cullen 1974年建立，1989年引入我国，最初是用来评价ICU的治疗效果，目前在欧美被广泛用于评估ICU护理工作量，通过量化24h内的护理活动，来测量护理工作。TISS由重症监护病房的76项监护活动项目组成，并给76项治疗任务分别赋予1-4分，根据危重患者接受监护和治疗措施的情况评分，所有项目得分之和。,病情越重，需要的干预治疗措施就越多,TISS评分,评估病情危重及复杂程度评估危重病人需要的资源评估病人转入转出ICU时机评估护理工作人员负担指导护理人力资源配置TISS评分越高，反应患者疾病越严重复杂， 所需要的人力、物力资源越多,TISS评分,结语,重症医学面临的是疑、难、杂症重点突出但不容许遗漏系统性评分为临床诊疗提供了“Bundle”倡导“有备无患”的谨慎思维,
