1、重点传染病防治知识 第四十八讲,授课老师：倪语星 上海交通大学医学院,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic) 舒巴坦 （Sulbactam) 他唑巴坦（Tazobactam) 特点：对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 增强革兰阴性菌的抗菌活性2-8倍扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱,阿莫西林克拉维酸 2:1安美丁、力百丁替卡西林克拉维酸 15: 1 特门汀 15：2氨苄西林舒巴坦 2：1 优立新 头孢哌酮舒巴坦 2：1 舒普深哌拉西林三唑巴坦 8：1 特治星,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂适应证,阿莫西林/克拉维酸适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细
2、菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系统感染，皮肤软组织感染，腹腔、骨、关节感染败血症等。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。,碳青霉烯类抗生素,特点：碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差药物：目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁（泰能）、美罗培南（美平、倍能）和帕尼培南/倍他米隆适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染（败血症、下呼吸道
3、感染、尿路感染、腹腔、盆腔感染）,碳青霉烯类抗生素,已在国内上市者亚胺培南/西司他丁 Imipenem/cilastatin, 商品名：泰能 Tienam 帕尼培南/倍他米隆 Panipenem/betamipron, 商品名：克倍宁 Carbenin美罗培南 Meropenem, 商品名：美平 Mepem,新碳青霉烯类抗生素,厄他培南各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌多数厌氧菌具强大抗菌活性、对铜绿假单胞菌鲍曼等糖非发酵细菌无抗菌活性对多数内酰胺酶高度稳定适应证：复杂腹腔、复杂软组织、CAP、复杂尿路、糖尿病足、盆腔每日仅用药一次,多立培南抗菌谱及抗菌活性同亚胺培南，对铜绿假单胞菌强于其他碳青霉
4、烯类适应证：腹腔、复杂软组织、CAP、HAP、复杂尿路感染,注意事项,禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,氨基糖苷类,特点：抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经
5、肌肉接头阻滞作用药物：庆大、卡那、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,庆大霉素：用于G杆菌、铜绿假单胞菌感染与青G联合对肠球菌协同作用与哌拉西林联合对铜绿假单孢菌有协同作用链霉素：目前主要用于结核杆菌感染阿米卡星：抗菌谱与庆大相似，对庆大、妥布、卡那、耐药菌仍有效，目前该类中抗菌作用最强者适用于耐药G菌包括铜绿假单胞菌感染耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似适用于耐药G杆菌所致呼吸、泌尿系等感染,奈替米星奈替米星的抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差别异帕米星对肠杆菌科细菌、
6、铜绿假单胞菌与阿米卡星相似，对葡萄球菌有良好作用耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别,注意事项,对氨基糖苷类过敏的患者禁用。任何一种氨基糖苷类均具肾、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察听力，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染主要病原菌抗菌作用差，有耳、肾毒性，故门急诊中上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例。,注意事项,肾功能减退者应用本类药物，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药
7、浓度监测调整给药方案。新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。确有指征应用时，应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。妊娠期、哺乳期应避免使用，或用药期间停止哺乳。本类药物不宜与耳、肾毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。本类药物不可眼内或结膜下给药，因可引起黄斑坏死,大环内酯类,特点:主要作用于需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要副作用为胃肠道反应、静脉炎药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素,大环内酯类抗生素
8、,新大环内酯类特点,药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素抗菌谱广，支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用药代特点：吸收良好，组织浓度高，半减期长不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低服药方便，每日一次,大环内酯类抗生素适应症,红霉素：适用于 G+球菌、军团菌、支原体所致呼吸道感染空肠弯曲菌肠炎、厌氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎青霉素过敏者用于风湿热或心内膜炎治疗炭阻、气性坏阻、放线菌、梅毒麦地霉素：敏感G+球菌所致支原体所致呼吸道感染和皮肤软组织感染乙酰螺旋：适应症与麦地霉素相同新大环内酯类：同红霉素，呼吸、泌尿生殖道、皮肤软组织感染、克拉霉素可用于幽门螺杆菌,注意事项,禁用于
9、对红霉素及其他大环内酯类过敏者。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5缓慢静脉滴注。,氯霉素,特点：抗菌作用强、抗菌谱广、易透过血脑屏障对造血系统有肯定的抑制作用适应症：流感嗜血杆菌、伤寒杆菌、沙门菌所致伤寒、肠道感染、腹腔、盆腔、中枢神经系统感染,林可霉素类,特点：抗菌谱窄
10、，对金葡菌等G+C菌具抗菌作用；对厌氧菌亦具良好作用在胆汁、骨与骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全副作用较轻微，偶可引起伪膜性肠炎药物：克林霉素、林可霉素,多肽类抗生素,抗菌谱窄、抗菌作用强属杀菌剂均有不同程度的肾毒性主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多重耐药菌所致的重症感染药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁、多粘菌素类,对耐药葡萄球菌有效的抗菌药,糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁恶唑烷酮类：利奈唑胺(Linezolid)甘氨酰环素类：替加环素(Tigecyclin)环脂肽类:达托霉素(Daptomycin)链阳性菌素类: 喹奴普丁/达福普汀（Quinupristin/Dalfo
11、pristin）其他:夫西地酸、磷霉素、利福平,万古霉素,特点：主要作用于各种G菌：耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度有明显耳毒性和一定肾毒性药物：去甲万古霉素、万古霉素适应症：金葡菌（包括MRSA及肠球菌所致败血症、心内膜炎及口服治疗难辨梭菌所致伪膜性肠炎,注意事项,禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。,注意事项,有用药指征的肾功能不全、老人、新生
12、儿、早产儿或原有肾、耳疾病者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期应避免应用。确有指征时，需进行血药浓度监测，据以调整剂量。哺乳期用药期间应暂停哺乳。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,喹诺酮类,特点：抗菌谱广，新品种对G菌具强大抗菌作用，包括对铜绿假单孢菌、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用口服吸收好，部分可静脉给药体内分布广，组织浓度高不良反应轻，恶心、呕吐、肝酶升高、偶有头晕、抽搐适应症：G菌所致尿感、
13、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染,氟喹诺酮类抗菌药物,临床常用三种喹诺酮类比较,氧氟沙星（泰利必妥）广谱抗菌作用，对G+、G- 菌均有良好作用，对G+菌作用略优于环丙沙星，对铜绿假单孢菌作用略弱血浓度及组织浓度高，半减期长于环丙沙星主要从肾排泄，肾功能减退或老年人需减量适应症：G菌所致尿感、肠道感染、伤寒、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染,左氧氟沙星（可乐必妥）抗菌谱同氧氟沙星，但抗菌活性是其2倍，对葡萄球菌作用优于环丙，对铜绿假单孢作用略弱药代动力学同氧氟沙星，主要从肾排泄剂量减半，0.3-0.4/天不良反应低于氧氟沙星适应症同氧氟沙星,环丙沙星
14、对G-菌作用强,优其对铜绿假单胞菌为氟喹诺酮类最强者,对G+菌作用不及氧氟、左氧氟沙星血浓度和生物利用度不及氧氟沙星，半减期较短3-4h胆道浓度高，肝胆系统及肾排泄，对肾影响相对较小,临床常用的氟喹诺酮类比较,注意事项,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下未成年患者避免使用本类药物制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物,注意事项,本类药物引起中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药
15、，以防发生药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,抗真菌药物分类,多烯类：两性霉素B、制霉菌素、曲古霉素吡咯类：咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑、 益康唑 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净氟胞嘧啶其他：青霉素、磺胺类,抗真菌感染治疗,全身用：两性B、5FC、咪康唑（静） 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）伏立 康唑、卡泊芬净 青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑 （口）局部用：克霉唑、咪康唑 、益康唑、制霉菌素
16、金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）,两性霉素B脂质体,特点:分布于网状内皮组织、肝、睥和肺组织中，减少肾组织浓度，低血钾及肾毒性少见（常用的两性霉素B为去氧胆酸盐肾浓度高）剂量3-5mg/kg/天(0.6-0.7mg/kg/天),滴速相对快,品种：目前在欧洲上市有三种剂型 1、两性霉素脂质复合体（mphotericin Blipidcomplex,ABLC) 2、两性霉素胶质分散体（Amphotericin B colloidd dispersion,ABCD) 3、两性霉素脂质体（liposome amphotericin B, AMBL) 适应症：曲菌病、隐球菌病、念珠菌病临床疗效
17、尚在进一步评价,伏立康唑,属新一代三唑类抗真菌药。2002年6月获FDA批准。对念珠菌属，包括氟康唑耐药者均具抗菌活性。对隐球菌，曲霉以及通常对两性B耐药的土曲霉菌具杀菌作用。皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌以及两性B耐药的镰孢菌属、拟青霉属（马内非青霉）均有良好抗菌活性。本品口服吸收迅速而完全，生物利用度达96。静脉制剂36mg/kg，每日2次，血浓度为36mg/L。组织分布广，CSF浓度为血浓度的050。,不良反应：最常见的不良反应为可逆性视力障碍。表现为视力模糊，色觉改变，或畏光。通常为轻度。停药后可恢复。发生率：口服15，静脉30。皮疹6。约13.4发生ALT升高。适应症：FDA批准用于侵袭
18、性曲霉病，不能耐受其他药的足放线菌、镰刀菌属等严重感染。也可用于耐氟康唑的念珠菌属感染。静脉：6mg/kg，q12h 2次。以后3-4mg/kg，q12h。口服 ：400mg q12h ,2次,以后200mg q12h。体重40kg 200mg q12h ,2次,以后100mg q12h,卡泊芬净,卡泊芬净是新的一类抗真菌药。FDA已获准上市。对念珠菌属、曲霉菌属包括氟康唑及伊曲康唑耐药的念珠菌属均有良好的抗菌作用，对隐球菌无活性。本品可用于治疗免疫缺陷者的念珠菌感染，有效率为7491。对部分氟康唑和伊曲康唑耐药的念珠菌属仍具良好疗效。本品用于曲霉菌感染也获较满意疗效。不良反应：胃肠道，轻度肝
19、、肾功能异常等。,适应症：FDA批准侵袭性肺曲霉菌病。侵袭性念珠菌病，包括氟康唑及伊曲康唑耐药者推荐剂量：首剂70mg/d，以后50mg/d维持。中度肝功能损害患者 70mg继以每日35mg,/,棘白菌素类进展,米卡芬净(Micafungin)可用于治疗食道念珠菌感染及造血干细胞移植实体器官移植患者移植前念珠菌感染的预防阿尼芬净(anidulafungin)对念珠菌作用强，曲霉也有抗真菌作用轻、中、重度肾功能减退药物不需要减量，血透患者药物不需要减量FDA批准适应证：念珠菌败血症食道念珠菌感染,深部真菌感染的抗真菌药物选用,念株菌感染首选氟康唑、卡泊芬净，也可选米卡芬净、阿尼芬净曲霉感染首选伏
20、立康唑，也可选卡泊芬净、两性霉素B毛霉：两性霉素B或两性霉素脂质体,三、常见病原菌感染的抗菌药物选用,金葡菌：皮肤软组织、血流感染、心内膜炎、肺炎、脑膜炎、食物中毒表葡菌：血流感染（国内新生儿多见）、心内膜炎（人工瓣膜装置术后）、尿路感染等。腐生葡萄球菌：尿路感染，以膀胱炎为多见。 治疗MSSA：苯唑西林、氯唑西林等，此外也可采用 第一或第二代头孢菌素 治疗MRSA：去甲万古霉素，单用或与阿米卡星、利 福平、磷霉素等联合应用,链球菌属感染,A组溶血性链球菌：蜂窝织炎、丹毒猩红热、扁桃体炎、产褥热、血流感染、肺炎肺炎链球菌：肺炎、脑膜炎草绿色链球菌：心内膜炎 B组溶血性链球菌：血流感染、脑膜炎（
21、多见于新生儿）治疗：首选青霉素，过敏者大环内酯类、林可霉素类。心内膜炎青霉素庆大霉素，头孢唑啉联合氨基糖苷类如疗效不理想，万古霉素,肠球菌属感染,肠球菌：尿路感染、腹腔感染、血流感染、心内膜炎治疗：氨苄西林、青霉素G、哌拉西林、大环内酯类等具相当敏感性，尿路感染依药敏单独选用呋喃妥因（适用于膀胱炎）氧氟沙星等耐药者选用万古霉素，国外报道约占5%10%或以上耐药。,奈瑟球菌属感染,淋病奈瑟球菌：淋病脑膜炎奈瑟球菌：脑膜炎、血流感染、关节炎卡他莫拉菌：呼吸道感染治疗：淋球菌：青霉素为首选，已被头孢曲松（小量1次肌注）、氟喹诺酮类、大观霉素等取代脑膜炎球菌：青霉素、头孢噻肟，头孢曲松，头孢呋辛卡他莫
22、拉菌：阿莫西林-克拉维酸，氨苄西林舒巴坦，头孢克洛，头孢丙烯、头孢氨苄、头孢拉定,嗜血杆菌属感染,流感嗜血杆菌：会咽炎、支气管周围炎、肺炎等，国外普遍推行流感嗜血杆菌菌苗接种，故该菌引起的小儿脑膜炎现已少见。杜克嗜血杆菌：软下疳，性病。治疗：流感：首选氨苄西林或氯霉素，血流感染或脑膜炎：头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。会咽炎：阿莫西林克拉维酸杜克：红霉素，SMZ-TMP、阿莫西林克拉维酸、头孢曲松,埃希菌属感染,感染：血流感染、尿路感染、胆道感染、腹膜炎、脑膜炎、肺炎等治疗：尿路、肠道感染：SMZTMP、喹诺酮类（诺氟沙星、吡哌酸等）、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛酯等。尿路和肠道以外的中等度感染
23、：哌拉西林、庆大霉素、氟喹诺酮类等。严重感染化脓性胆管感染、腹膜炎、脑膜炎：头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟，可考虑与氨基糖苷类合用。,克雷伯菌属感染,病原菌：肺炎克雷伯菌、催产克雷伯菌、硬鼻结克雷伯菌、产酸克雷伯菌等，肺炎克雷伯菌约占95感染：肺炎、血流感染、尿路感染、脑膜炎治疗：对第三代头孢菌素及阿米卡星常高度敏感，氟喹诺酮类对肺炎克雷伯菌也具较好抗菌活性。尿路感染及轻、中度：庆大、氟喹诺酮类等。严重感染：血流感染、脑膜炎、肺炎第三代头孢菌素类和氨基糖苷类。多重耐药株：重症监护病房，按药敏结果选用碳青霉烯类（亚胺培南等）。,假单胞菌属感染,病原菌：铜绿假单孢菌、荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌等，以铜绿假单胞菌最为多见感染：尿路感染、烧伤创面及褥疮感染、血流感染、肺部感染、脑膜炎等。治疗：哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、多粘菌素B、阿洛西林、美洛西林、磷霉素等，,窄食单胞菌属感染,病原菌：有临床意义的主要为嗜麦芽窄食单胞菌，近年来该病原菌引起各系统感染的发病率有逐年上升趋势，约占非发酵菌的第三位。感染：呼吸道感染，亦可引起血流感染、尿路感染、心内膜炎等。治疗：复方SMZ-TMP、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、环丙沙星等有较好的抗菌活性，头孢菌素类、碳青霉素类均高度耐药,
